Surgical Management of CHOLANGIOCARCINOMA
Cholangiocarcinoma is an uncommon cancer that occurs within the intrahepatic and extrahepatic portions of the bile duct system. In North America, the incidence of extrahepatic cholangiocarcinoma is 0.5–2 per 100,000 and 0.95 per 100,000 for intrahepatic cholangiocarcinoma. Up to 50% of patients will be lymph node (LN) positive at presentation, 5% are multifocal tumors, and 10–20% will have peritoneal involvement at presentation. Risk factors for cholangiocarcinoma are primary sclerosing cholangitis (PSC) with a lifetime risk 10–40%, parasitic infection, previous sphincteroplasty, congenital anomalies of the biliary tree (choledochal cyst, Caroli’s disease, anomalous pancreaticobiliary duct junction), and chronic biliary inflammatory disease (hepatitis B/C, liver cirrhosis, recurrent pyogenic cholangitis). The most common presentation is painless jaundice and weight loss in the setting of extrahepatic duct involvement. In Western countries, 80% are extrahepatic (20% distal and 60% hilar) and 20% are intrahepatic.
SPECIAL NOTES
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• Ca 19–9 can be elevated in up to 85% of patients with cholangiocarcinoma, but is not specific; elevation can also occur in the setting of obstructive jaundice without malignancy. If it remains elevated after biliary decompression, it could indicate the presence of malignancy. Elevated pre- and postoperative Ca 19–9 predict poor survival.
• For perihilar tumors, decisions regarding which side of the liver to resect depend on right- or left-sided dominance, volume of future liver remnant, and the extent of vascular and ductal involvement.
• Some centers report that 30–50% of tumors will be deemed unresectable at the time of surgery, despite accurate preoperative imaging.
• Quality Indicators: Pathologic Analysis—R0 margin, regional lymphadenectomy includes three or more LN.
SURGICAL MANAGEMENT
Intrahepatic cholangiocarcinoma: Surgical resection is the only potential cure with removal of involved liver segments. There is emerging evidence that recommends a routine hilar LN and dissection for its prognostic value, M1 disease includes involvement of celiac,periaortic or caval LN.
Distal bile duct (below the cystic duct): Surgical resection is the only potential cure. Pancreaticoduodenectomy including en bloc resection of extrahepatic bile duct and gallbladder. Regional nodes include: Hilar (CBD, common hepatic, portal, cystic), Posterior and anterior pancreaticoduodenal Nodes along SMV, Nodes along right and lateral wall of SMA.
Hilar (above the cystic duct): En bloc resection of extrahepatic bile duct and gallbladder, including right and left hepatectomy, or extended right/left hepatectomy, Caudate lobe should be removed. Regional nodes include: Hilar (CBD, hepatic,portal, cystic), Pericholedochal nodes in hepatoduodenal ligament.
Ao Cadáver DESCONHECIDO
Hic locus est ubi mors gaudet succurrere vitae
“É este o lugar onde a morte se alegra de socorrer a vida”
Égide do respeito ao Cadáver no estudo da Anatomia Humana*.
A utilização do cadáver representa uma tríplice lição educativa:
- Instrutiva/Informativa: como meio de conhecimento da organização do corpo humano, procedendo ao estudo no vivo;
- Normativa/Disciplinadora: através do seu caráter metodológico e de precisão técnica da linguagem;
- Estético/Moral: pela natureza do material de estudo, o cadáver, e pelo método primeiro de aprendizado, a dissecção, que é experiência e trabalho repousante na contemplação da beleza e harmonia de construção do organismo humano.
Contudo e essencialmente, porém, lição de ética e de humildade, porque:
- Não é o cadáver, doado ou indigente, fato isolado da comunidade, mas seu reflexo, dela provindo. O cadáver que é o meio de aprendizado para adequada assistência do vivo, assim portanto tão importante para a sociedade como o é o paciente;
- Esses corpos sem vida são vivificados de forma reiteradas pelo calor da juventude estudiosa através do sentimento de gratidão; O cadáver, antes de tudo “um irmão em Humanidade, se entrega despojadamente ao conhecimento que proporciona aos futuros profissionais, de maneira anônima oriunda do jogo do acaso da vida;
- O cadáver anônimo ao receber este título – cadáver desconhecido – e assim ultrapassar o limite estreito de um nome e, despersonalizado, distribui elementos para o bem coletivo, sem ter conhecimento quer antes, durante ou depois de sua imolação, do seu destino a um tempo sublime e sagrado;
- O Cadáver desconhecido tudo oferece ao conhecimento sem nada haver recebido daquele que o estuda, que dá sem saber que dá e por isso, sem conhecer recompensa da gratidão e sem sentimento do valor da sua dádiva generosa, na mais nobre expressão de poderosa caridade universal;
- O cadáver que dissecado, desmembrado, simboliza outra forma de crucificação para o bem comum e marca o sentido profundamente humano da Medicina;
Portanto o nosso material de estudo transcende pois ao simples valor de meio e objeto de aprendizado; e nos fala em linguagem universal que nos educa na humildade da limitação humana. Eis porque na austeridade do ambiente do Laboratório de Anatomia a atitude física, mental e verbal do aluno deve ser de sobriedade, respeito, meditação e elevada compostura, manuseando as peças anatômicas com o mais profundo sentimento de respeito e carinho.
Nulla Medicina Sine Anatomia
“Ao curvar-te sobre o cadáver desconhecido…
lembra-te que este corpo nasceu do amor de duas almas; cresceu embalado pela fé e esperança daquela que em seu seio o agasalhou, sorriu e fitou os mesmos sonhos das crianças e dos jovens; por certo amou, foi amado e também acalentou um amanhã feliz. Seu nome só Deus o sabe e agora nesta fria lousa, o destino inexorável deu-lhe o poder e a grandeza de servir a humanidade numa última missão, ENSINAR.
Ó irmão ignoto que tivestes a morada do espirito, o seu corpo, perturbado em seu repouso imutável por nossas mãos ávidas de saber, apresentamos a ti o nosso respeito permanente e infindo AGRADECIMENTO.”
*Adaptação do texto original “Aula Inaugural”
Professor Renato Locchi (1896-1978) / Emérito de Anatomia Humana da Escola Paulista de Medicina.
História da Anatomia Humana
Atualmente, o conhecimento da anatomia se junta a um universo de outros conhecimentos que, não menos importantes, vão se somando e contribuindo de forma muito rápida para o desenvolvimento científico, para a melhoria da qualidade de vida e para a maior longevidade do ser humano. A anatomia e a medicina são ciências distintas, porém não há como separar a história de ambas. Estão ligadas intimamente e por muito tempo sendo que, na antiguidade, foram tratadas como uma só história. Ana, em partes; tome, cortar. O termo anatomia, de origem grega, significa “cortar em partes”. Antigamente referia-se ao ato de explorar as estruturas do corpo humano por uso de instrumentos cortantes como anatomizar, hoje substituído pela palavra dissecar. E foi a dissecção de cadáveres humanos que serviu como método de estudo para o entendimento da estrutura e função do corpo humano durante vários séculos. Devido ao incessante trabalho de centenas de anatomistas dedicados ao aprendizado e evolução do conhecimento acerca do corpo humano, e suas de funções, é que hoje nós, estudantes, podemos aprender e familiarizar com os termos anatômicos utilizados para designar cada estrutura dessa engenhosa “máquina” que é o ser humano. Grande parte dos termos que compõe a linguagem anatômica é de procedência grega ou latina. Latim era a língua do império romano, época em que o interesse nas descrições científicas foi cultivado. No passado, a anatomia humana era acadêmica, ciência puramente descritiva, interessada principalmente em identificar e dar nomes às estruturas do corpo. Embora a dissecção e descrição formem a base da anatomia, a importância desta, hoje, está em sua abordagem funcional e nas aplicações clínicas, de forma a entender o desempenho físico e a saúde do corpo.
The SURGEON 