Bariatric Surgery During the COVID-19 Pandemic
Coronavirus disease 2019 (COVID-19) emerged in Wuhan City and rapidly spread throughout China and around the world since December 2019. The World Health Organization (WHO) declared the COVID-19 outbreak a global pandemic on 11 March 2020. Patients with metabolic disorders like cardiovascular diseases, diabetes and obesity may face a greater risk of infection of COVID-19 and it can also greatly affect the development and prognosis of pneumonia.
“A higher cumulative MeNTS score, which can range from 21 to 105, is associated with poorer perioperative patient outcome, increased risk of COVID-19 transmission to the health care team, and/or increased hospital resource utilization. Given the need to maintain OR capacity for trauma, emergency, and highly urgent cases, an upper threshold MeNTS score can be designated by surgical and perioperative leadership based on the immediately anticipated conditions and resources at each institution.”
GENERAL RECOMMENDATIONS
All elective surgical and endoscopic cases for metabolic and bariatric surgery should be postponed during the pandemic. This minimises risks to both patient and healthcare team, as well as reducing the utilisation of unnecessary resources, such as beds, ventilators and personal protective equipment (PPE). In addition, postponing these services will minimise potential exposure of the COVID-19 virus to unsuspecting healthcare providers and patients. As the long-term effects or complications of COVID-19 are still unknown, metabolic and bariatric surgeries for patients who were diagnosed and recovered from COVID-19 should be evaluated by a multidisciplinary team. Diet and lifestyle modifications should be advised before surgical treatment.
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Laparoscopic JEJUNOSTOMY
Many oncological patients with upper gastrointestinal (GI) tract tumours, apart from other symptoms, are malnourished or cachectic at the time of presentation. In these patients feeding plays a crucial role, including as part of palliative treatment. Many studies have proved the benefits of enteral feeding over parenteral if feasible. Depending on the tumour’s location and clinical stage there are several options of enteral feeding aids available. Since the introduction of percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) and its relatively easy application in most patients, older techniques such as open gastrostomy or jejunostomy have rather few indications.
The majority of non-PEG techniques are used in patients with upper digestive tract, head and neck tumours or trauma that renders the PEG technique unfeasible or unsafe for the patient. In these patients, especially with advanced disease requiring neoadjuvant chemotherapy or palliative treatment, open gastrostomy and jejunostomy were the only options of enteral access. Since the first report of laparoscopic jejunostomy by O’Regan et al. in 1990 there have been several publications presenting techniques and outcomes of laparoscopic feeding jejunostomy. Laparoscopic jejunostomy can accompany staging or diagnostic laparoscopy for upper GI malignancy when the disease appears advanced, hence avoiding additional anaesthesia and an operation in the near future.
In this video the author describe the technique of laparoscopic feeding jejunostomy applied during the staging laparoscopy in patient with advanced upper gastrointestinal tract cancer with co-morbid cachexy, requiring enteral feeding and neoadjuvant chemotherapy.
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Traqueostomia
Basicamente, existem quatro situações que indicam a realização de traqueostomia: prevenção de lesões laringotraqueais pela intubação translaríngea prolongada; desobstrução da via aérea superior, em casos de tumores, corpo estranho ou infecção; acesso à via aérea inferior para aspiração e remoção de secreções; e aquisição de via aérea estável em paciente que necessita de suporte ventilatório prolongado.
A substituição do tubo endotraqueal pela cânula de traqueostomia ainda acrescenta benefícios, proporcionando conforto e segurança do paciente. Algumas sociedades americanas sugerem que a traqueostomia deva ser sempre considerada para pacientes que necessitarão de ventilação mecânica prolongada, ou seja, por mais de 14 dias.
Muitas vezes, a decisão de se realizar uma traqueostomia é tomada pelo julgamento clínico de médicos, principalmente aqueles que trabalham em unidades de terapia intensiva. Isso envolve a análise de múltiplos fatores, tais como as características de cada paciente, o motivo pelo qual ocorreu a intubação, doenças associadas, resposta ao trata-mento e prognóstico individualizado. Embora haja uma tendência de indicação de traqueostomia precoce em pacientes neurocríticos e com trauma grave.
Benefícios Clínicos:
- Diminuição do trabalho respiratório
- Melhora da aspiração das vias aéreas
- Permitir a fonação
- Permitir a alimentação por via oral
- Menor necessidade de sedação
- Redução do risco de pneumonia associada à ventilação
mecânica - Diminuição do tempo de ventilação mecânica
- Diminuição do tempo de internação em unidades de terapia
intensiva - Redução da mortalidade
Tratamento Cirúrgico do Abscesso Hepático Piogênico
Introdução
O abscesso hepático piogênico (AHP) é uma condição infecciosa grave caracterizada por uma coleção encapsulada de material purulento no fígado. Frequentemente, essa condição é resultante de infecções bacterianas, originárias do trato biliar ou de fontes intra-abdominais, como diverticulite. O manejo do AHP requer uma abordagem multidisciplinar, combinando diagnóstico rápido, antibioticoterapia e, em muitos casos, intervenção cirúrgica. No Brasil, a mortalidade associada a essa condição pode variar de 10% a 20%, sendo particularmente elevada em pacientes com comorbidades, como diabetes e cirrose. A presente revisão discute as abordagens cirúrgicas no tratamento do AHP, com ênfase nos critérios de intervenção, técnicas cirúrgicas e melhores práticas para o cirurgião do aparelho digestivo.
Diagnóstico e Classificação
O diagnóstico precoce do AHP é essencial para determinar a abordagem terapêutica mais adequada. Exames de imagem, como ultrassonografia (USG) e tomografia computadorizada (TC), são as ferramentas primárias para identificar a extensão da lesão e guiar a tomada de decisões. A classificação dos abscessos hepáticos baseia-se em seu tamanho e características morfológicas:
- Abscessos pequenos (menores que 3 cm) podem, muitas vezes, ser tratados com antibioticoterapia isolada.
- Abscessos maiores (geralmente >5 cm) e multiloculados exigem drenagem percutânea ou intervenção cirúrgica.
A etiologia do AHP no Brasil é predominantemente associada a bactérias como Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae, e pacientes imunocomprometidos, como diabéticos, estão em maior risco de desenvolver complicações graves.
Abordagem Terapêutica
O tratamento do AHP é multimodal e deve ser adaptado à gravidade do caso, com o uso combinado de antibióticos, drenagem percutânea e intervenção cirúrgica, quando necessário. As diretrizes atuais propõem um algoritmo terapêutico baseado no tamanho e nas características dos abscessos.
1. Antibioticoterapia
A antibioticoterapia empírica deve ser iniciada imediatamente após o diagnóstico, visando cobertura para bactérias gram-negativas e anaeróbias. Ciprofloxacina ou cefixima combinadas com metronidazol são frequentemente utilizadas no manejo de abscessos hepáticos não complicados. A escolha do antibiótico deve ser ajustada conforme os resultados das culturas de sangue e de amostras do abscesso, garantindo uma abordagem personalizada.
2. Drenagem Percutânea
A drenagem percutânea, guiada por USG ou TC, é o tratamento de escolha para abscessos maiores que 3 cm e uniloculares (Tipo II). Esse método minimamente invasivo apresenta uma alta taxa de sucesso, próxima a 90%, sendo eficaz na maioria dos casos. No entanto, falhas podem ocorrer em abscessos multiloculados ou com conteúdo viscoso ou necrótico, situações em que a drenagem percutânea se torna inadequada, necessitando de intervenção cirúrgica.
3. Intervenção Cirúrgica
A cirurgia está indicada em abscessos multiloculados grandes (>3 cm, Tipo III), em abscessos que não respondem à drenagem percutânea ou na presença de complicações, como ruptura do abscesso. A cirurgia pode envolver drenagem minimamente invasiva ou ressecção hepática, dependendo da complexidade do abscesso e da experiência do cirurgião. Abscessos maiores que 10 cm apresentam maior risco de complicações, e nesses casos, a drenagem cirúrgica pode ser preferível. A laparotomia é recomendada em situações de peritonite ou quando o abscesso é de difícil acesso para drenagem percutânea.
4. Laparoscopia
A laparoscopia é uma alternativa minimamente invasiva à cirurgia aberta, indicada em abscessos uniloculares de tamanho moderado. Essa técnica oferece vantagens significativas, como menor tempo de internação e recuperação mais rápida, além de menor risco de complicações pós-operatórias.
Aplicação na Cirurgia Digestiva
O papel do cirurgião do aparelho digestivo é central no manejo dos abscessos hepáticos, especialmente em casos que requerem intervenção cirúrgica. A drenagem percutânea deve ser considerada a primeira linha de tratamento sempre que viável, mas o cirurgião deve estar preparado para realizar intervenções mais invasivas quando necessário. A laparoscopia tem demonstrado resultados promissores, reduzindo o tempo de internação e o risco de complicações. No Brasil, as infecções intra-abdominais complicadas são uma das principais causas de internação em emergências cirúrgicas, e o manejo adequado desses casos depende de uma sólida formação técnico-cirúrgica.
Algoritmo de Tratamento
Com base nas evidências disponíveis, um algoritmo de tratamento para o AHP pode ser delineado da seguinte forma:
- Abscessos pequenos (<3 cm, Tipo I): Tratamento com antibióticos isolados.
- Abscessos grandes uniloculares (>3 cm, Tipo II): Drenagem percutânea associada a antibioticoterapia.
- Abscessos grandes multiloculados (>3 cm, Tipo III): Intervenção cirúrgica.
Pontos-Chave
- Diagnóstico Precoce: O uso da TC com contraste é fundamental para o diagnóstico preciso do tamanho e da localização dos abscessos hepáticos, orientando a decisão terapêutica.
- Intervenção Cirúrgica: Abscessos multiloculados ou maiores que 5 cm frequentemente requerem intervenção cirúrgica, especialmente quando a drenagem percutânea falha.
- Abordagem Minimamente Invasiva: A laparoscopia oferece uma alternativa eficaz à cirurgia aberta, proporcionando uma recuperação mais rápida e com menor morbidade.
- Manejo Integral pelo Cirurgião Digestivo: O conhecimento técnico-cirúrgico é essencial para o manejo de abscessos hepáticos complexos, garantindo uma abordagem eficaz e personalizada.
Conclusão
O manejo do abscesso hepático piogênico exige uma abordagem multidisciplinar, sendo o cirurgião digestivo uma peça-chave no tratamento de casos complexos. A decisão entre drenagem percutânea e intervenção cirúrgica deve considerar múltiplos fatores, como o tamanho do abscesso, a resposta ao tratamento conservador e as condições clínicas do paciente. Como afirmou o Prof. Henri Bismuth: “Le traitement chirurgical n’est pas seulement une question de technique, mais de jugement. Le moment de l’intervention est aussi important que l’intervention elle-même.” Assim, o domínio técnico e a tomada de decisões precisas são fundamentais para o sucesso terapêutico no tratamento do AHP.
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