Leadership in SURGICAL TEAM
Leadership is a process of social influence in which one person can enlist the aid and support of others in the accomplishment of a common task. Successful leaders can predict the future and set the most suitable goals for organizations. Effective leadership among medical professionals is crucial for the efficient performance of a healthcare system. Recently, as a result of various events and reports such as the ‘Bristol Inquiry’, and ‘To Err is Human’ by the Institute of Medicine, the healthcare organizations across different regions have emphasized the need for effective leadership at all levels within clinical and academic fields. Traditionally, leadership in clinical disciplines needed to display excellence in three areas: patient care, research and education.
Within the field of surgery, the last decade has seen various transformations such as technology innovation, changes to training requirements, redistribution of working roles, multi-disciplinary collaboration and financial challenges. Therefore, the current concept of leadership demands to set up agendas in line with the changing healthcare scenario. This entails identifying the needs and initiating changes to allow substantive development and implementation of up-to-date evidence. This article delineates the definition and concept of leadership in surgery. We identify the leadership attributes of surgeons and consider leadership training and assessment. We also consider future challenges and recommendations for the role of leadership in surgery.
PRINCIPLES OF LEADERSHIP FOR GENERAL SURGEONS
BILIARY-ENTERIC ANASTOMOSIS
The operative conduct of the biliary-enteric anastomosis centers around three technical steps: 1) identification of healthy bile duct mucosa proximal to the site of obstruction; 2) preparation of a segment of alimentary tract, most often a Roux-en-Y jejunal limb; and 3) construction of a direct mucosa-to-mucosa anastomosis between these two. Selection of the proper anastomosis is dictated by the indication for biliary decompression and the anatomic location of the biliary obstruction. A right subcostal incision with or without an upper midline extension or left subcostal extension provides adequate exposure for construction of the biliary-enteric anastomosis. Use of retractors capable of upward elevation and cephalad retraction of the costal edges are quite valuable for optimizing visual exposure of the relevant hilar anatomy.
Division of the ligamentum teres and mobilization of the falciform ligament off the anterior surface of the liver also facilitate operative exposure; anterocephalad retraction of the ligamentum teres and division of the bridge of tissue overlying the umbilical fissure are critical for optimal visualization of the vascular inflow and biliary drainage of segments II, III, and IV. Cholecystectomy also exposes the cystic plate, which runs in continuity with the hilar plate. Lowering of the hilar plate permits exposure of the left hepatic duct as it courses along the base of segment IVb. In cases of unilateral hepatic atrophy as a result of long-standing biliary obstruction or preoperative portal vein embolization, it is critical to understand that the normal anatomic relationships of the portal structures are altered. In the more common circumstance of right-sided atrophy, the portal and hilar structures are rotated posteriorly and to the right; as a result, the portal vein, which is typically most posterior, is often encountered first; meticulous dissection is necessary to identify the common bile duct and hepatic duct deep within the porta hepatis.
BILIARY-ENTERIC ANASTOMOSIS_THECNICAL ASPECTS
GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS (GIST)
INTRODUÇÃO
GIST, da sigla em inglês gastrointestinal stromal tumors, pertence a um grupo de tumores chamados sarcoma de partes moles. Essa neoplasia se diferencia dos outros tipos de tumores por iniciar-se na parede dos órgãos, junto às camadas musculares do trato gastrointestinal, mais especificamente, nas células do plexo mioenterico, chamadas células de Cajal. Tais células são responsáveis pela motilidade intestinal, sendo consideradas o marca-passo do trato gastrointestinal.
O tumor de GIST é relativamente raro, com estudos atuais mostrando uma prevalência anual em torno de 20 a 40 casos por milhão de habitantes. É mais comum entre pessoas de 50 a 60 anos de idade, sendo extremamente raros até os 20 anos. Por representar um tumor raro, recomenda-se que seja tratado por serviços especializados com cirurgiões do aparelho digestivo, que tenham experiência multidisciplinar na condução e no tratamento dos pacientes com este tumor.
O GIST pode se originar em qualquer local do trato gastrointestinal, do esôfago ao ânus. Em relação à distribuição, 50% a 60% das lesões são provenientes do estômago, 20% a 30% do intestino delgado, 10% do intestino grosso, 5% do esôfago e 5% de outros locais da cavidade abdominal.
DIAGNÓSTICO
A apresentação clínica dos pacientes portadores de GIST não é especifica e depende da localização e do tamanho do tumor. O GIST tem uma característica biológica que é uma mutação genética, com ativação do proto-oncogene Kit e a superexpressão do receptor tirosina quinase (c-Kit). Geralmente, o diagnóstico é feito por uma biópsia da lesão, que a depender da localização, pode ser feita por endoscopia, colonoscopia, ou ecoendoscopia. A tomografia computadorizada do abdômen é importante para avaliação da extensão do tumor e também pode ser utilizada em alguns casos para realização de biópsia do tumor. Não apresentam sinais e/ou sintomas específicos. Podem causar náuseas, vômitos, hemorragias intestinais (vômitos com sangue ou evacuações com sangue ou fezes enegrecidas), sensação de plenitude após alimentação, dor e distensão abdominal, ou presença de uma massa ou tumor palpável no abdômen.
TRATAMENTO
O tratamento padrão para pacientes com GIST não metastático, ou seja, não provenientes de outros órgãos, é a ressecção cirúrgica completa da lesão. Muitas vezes é necessária a cirurgia radical e de grande porte, com a retirada de estruturas e órgãos aderidos, oferecendo a maior chance de cura. O tratamento com imatinib, e mais atualmente ao sunitinib, é utilizado para doença metastática ou irressecável, com intuito de diminuir o tamanho da lesão para que a cirurgia possa ser realizada em melhores condições locais. Tais drogas também podem ser utilizadas após a cirurgia. Para o tratamento sistêmico pode ser necessário estudo genético específico para saber qual a mutação presente no tumor, com intuito de guiar a terapia em relação à dose e tipo de medicação utilizada.
FATORES DE RISCO
Não há fatores de risco diretamente relacionados a essa neoplasia. Manter hábitos de vida saudáveis, uma alimentação balanceada e a prática de exercícios físicos ajudam, de maneira geral, na prevenção do câncer.
PARA MAIS INFORMAÇÕES: http://www.gistsupport.org/
“Not only SURGEONS…”
“… We need a system… which will produce not only surgeons but surgeons of the highest type,…men to study surgery and to devote their energy and their lives to raising the standard of surgical science…”
WS Halsted – Bull Johns Hopkins Hosp 15: 267, 1904.
Avanços no tratamento cirúrgico das METÁSTASES HEPÁTICAS DE ORIGEM COLORRETAL
O câncer colorretal é o terceiro tumor mais frequente no ocidente. Cerca de 50% dos pacientes desenvolvem metástases hepáticas na evolução da doença, as quais são responsáveis por, no mínimo, dois terços das mortes. O avanço nas técnicas cirúrgicas e a melhora dos esquemas quimioterápicos têm permitido oferecer tratamento com intuito curativo a um número cada vez maior de pacientes. Os avanços recentes do tratamento das metástases hepáticas, incluindo estratégias para aumentar as ressecções (por exemplo: embolização da veia porta, ablação por radiofrequência, hepatectomia em dois tempos, quimioterapia de conversão e estratégia inversa de tratamento) e hepatectomias na presença de doença extra-hepática possibilitam uma melhor sobrevida dos pacientes.
TRANSPLANTE DE FÍGADO
Este artigo é destinado a pacientes que irão passar por um transplante hepático e seus familiares. Ele visa esclarecer dúvidas comuns e fornecer informações importantes para enfrentar a experiência de forma mais tranquila e informada.
1. Quando está indicado o transplante?
O transplante hepático é recomendado em casos de:
- Cirrose Hepática: Quando exames mostram função hepática diminuída ou sintomas como ascite, sangramento digestivo, encefalopatia hepática ou peritonite bacteriana.
- Hepatocarcinoma: Tumores originários do fígado, muitas vezes associados à cirrose, podem ser tratados com transplante.
- Colangite Esclerosante e Obstrução Intratável de Vias Biliares: Doenças que causam obstrução das vias biliares e infecções graves.
- Hepatite Fulminante e Perda do Fígado Transplantado: Em casos de hepatite grave ou perda do enxerto transplantado dentro de 30 dias, a urgência é priorizada.
2. Quais são as contra-indicações ao transplante hepático?
Não é indicado realizar o transplante em situações como:
- Doença avançada em outros órgãos.
- Tumores fora do fígado.
- Abuso atual de drogas ou álcool.
- Incapacidade de seguir orientações médicas.
- Infecção ativa (o transplante pode ser realizado após a infecção ser controlada).
A idade avançada não é mais uma contra-indicação absoluta, mas deve ser avaliada individualmente.
3. A fila de transplante
Atualmente, a fila de transplante no Brasil é organizada pelo sistema Meld/Peld, que prioriza pacientes com base na gravidade da doença. A fila é subdividida por grupo sanguíneo (A, B, AB, O) e compatibilidade com o tamanho do paciente. Pacientes com grupo sanguíneo raro (AB) podem receber órgãos de todos os grupos.
4. O fígado “não ideal” (marginal)
Órgãos “não ideais” ou marginais podem ter características menos perfeitas, como mais gordura ou doadores com condições subótimas. Eles são destinados a pacientes com necessidades urgentes, como aqueles com tumores hepáticos.
5. A equipe
A equipe de transplante é composta por diversos profissionais, incluindo médicos, enfermeiros, nutricionistas, psicólogos e fisioterapeutas. Cada paciente passa por avaliações detalhadas de todos esses profissionais.
6. Como proceder em caso de emergências durante a espera pelo transplante
Em situações urgentes, dirija-se ao pronto-socorro ou entre em contato com sua equipe médica. As emergências incluem:
- Vômitos com sangue.
- Fezes com sangue ou escurecidas.
- Queda de pressão, mal-estar súbito.
- Colangite (febre, dor abdominal, icterícia).
- Peritonite (infecção abdominal).
7. As reuniões com a Coordenação de Enfermagem de Transplantes
Reuniões regulares são realizadas para pacientes na fila e seus familiares, oferecendo a oportunidade de trocar experiências, fazer perguntas e receber atualizações sobre a lista de espera.
8. A doação de órgãos através de doador em morte encefálica
A doação é um ato voluntário feito com consentimento familiar. O paciente deve estar em morte encefálica, uma condição onde não há atividade cerebral, mas o coração e outros órgãos ainda funcionam. A entidade responsável é o Rio Transplante e os dados do doador são confidenciais.
9. Chamada para o transplante
Mantenha-se disponível e acessível para a equipe de transplante, com telefone atualizado e a uma distância máxima de duas horas do hospital. Caso seja chamado, esteja preparado para o possível ajuste no órgão doado.
A CIRURGIA DE TRANSPLANTE HEPÁTICO
A cirurgia dura entre 5 a 8 horas e é dividida em duas etapas principais:
- Captação: Retirada do fígado doado, que pode ser considerado apto, marginal ou inapto.
- Transplante: O fígado doente é retirado e o novo órgão é implantado, com a realização das anastomoses das veias, artéria hepática e via biliar.
Pós-operatório Imediato
Você será monitorado na UTI por aproximadamente 48 horas. Equipamentos como tubos respiratórios, eletrodos, sondas e drenos serão usados para garantir segurança e monitoramento.
Pós-operatório
A internação média é de 2 semanas, variando conforme o paciente. É importante realizar exames regularmente e seguir orientações médicas para movimentação e exercícios respiratórios.
Medicação
Os imunosupressores, fornecidos pelo SUS, são essenciais para evitar a rejeição do transplante. Familiarize-se com o processo de obtenção e renovação desses medicamentos. Outras medicações de rotina devem ser providenciadas pela família.
Intercorrências após o Transplante
Monitorar sinais de rejeição e infecções é crucial. Mantenha-se saudável, evite álcool e siga as orientações médicas rigorosamente.
Alta Hospitalar
Antes da alta, você receberá orientações detalhadas e agendamentos para consultas e exames. Siga as recomendações de fisioterapia, nutrição e outros cuidados necessários.
Seguimento Inicial e Tardio
O acompanhamento pós-transplante é fundamental. As consultas variam ao longo do tempo, com exames laboratoriais e visitas regulares ao hospital.
Efeitos Colaterais
Os imunosupressores podem causar efeitos colaterais, como tremores e aumento da glicose. Informe seu médico sobre qualquer efeito adverso e não suspenda a medicação por conta própria.
Cuidados Gerais
Controle o peso, colesterol, glicose e pressão arterial. Evite bebidas alcoólicas, use máscara em locais públicos, evite contato com pessoas doentes e exposição solar excessiva. Mantenha acompanhamento ginecológico e dentário regular e consulte seu médico antes de tomar novos medicamentos. Este artigo é uma referência para ajudar você a entender e gerenciar o processo de transplante hepático. Mantenha-se em contato com sua equipe médica para qualquer dúvida ou preocupação.
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