A especialização e a busca pela excelência
“Onde quer que a arte de curar é amada, também há um amor pela humanidade.” — Hipócrates
A especialização em órgãos e o volume de casos têm sido temas centrais nos últimos anos, revelando uma relação direta entre alto volume de procedimentos e melhores desfechos, conforme evidenciado pela literatura recente. Estudos mostram que a concentração de procedimentos de alto risco, como esofagectomias, pancreatectomias e ressecções hepáticas, em centros especializados pode reduzir significativamente a mortalidade pós-operatória anual. Embora procedimentos como tireoidectomias e ressecções do cólon mostrem um efeito semelhante, mas em menor escala, a redução da mortalidade pós-operatória em 5% pode ser tão eficaz quanto tratamentos adjuvantes tóxicos e deve ser uma prioridade na busca pela mais alta qualidade em cirurgia oncológica e digestiva. Além da redução da morbidade e mortalidade, há evidências de que a especialização pode levar a melhores resultados funcionais e financeiros. Às vezes, a atenção excessiva aos números anuais obscurece o fato de que hospitais menores, com equipes dedicadas, também podem alcançar bons resultados. É provável que não apenas o volume, mas também o treinamento e a especialização resultem em melhores desfechos. Definir um número absoluto de casos pode ser improdutivo e desviar a atenção de fatores essenciais, como reuniões multidisciplinares organizadas, infraestrutura adequada e disponibilidade de técnicas modernas.
O Foco na Otimização do Processo
O foco deve ser direcionado para a análise e otimização de todo o processo de diagnóstico e tratamento, já que este processo pode colocar o paciente em grave risco, especialmente durante o período hospitalar. A prevenção de erros tem recebido atenção significativa, levando ao surgimento do conceito de segurança do paciente. Desde a publicação do relatório To Err Is Human pelo Institute of Medicine, a abordagem para erros mudou drasticamente.
Em vez de focar exclusivamente no indivíduo, a abordagem sistêmica considera as condições em que as pessoas trabalham e tenta construir defesas para mitigar os efeitos dos erros. O modelo de queijo suíço ilustra bem essa abordagem: várias camadas de defesa, cada uma com suas falhas, são colocadas em torno de um procedimento. As falhas ativas e condições latentes criam buracos em cada camada. Em vez de apenas fechar os buracos na última camada de defesa, redesenhar o processo e fechar um buraco em uma camada anterior pode ser mais eficaz.
A análise de causa raiz é essencial para identificar pontos fracos no procedimento. Um exemplo é a colocação incorreta de uma colostomia após uma resseção abdominoperineal. Em vez de culpar o residente por não selecionar a posição correta durante a cirurgia ou marcar o ponto errado no dia anterior, uma solução mais eficaz seria o treinamento adequado do junior ou a marcação do ponto certo por um terapeuta de estomas durante a clínica ambulatorial.
A marcação do local correto no corpo tornou-se uma medida de segurança e o paciente deve ser instruído a exigir essa prática para sua própria segurança. É crucial eliminar a cultura de ‘culpa e vergonha’ e promover um ambiente mais aberto, onde erros e quase erros possam ser relatados. O clima de segurança em um departamento cirúrgico pode ser medido de forma validada e é um elemento essencial para uma cultura onde a segurança do paciente possa prosperar.
O Cuidado com os Detalhes e a Otimização de Resultados
A atenção meticulosa a cada detalhe durante o período pré-operatório e clínico pode reduzir eventos adversos. O que é chamado de “primeira vez em risco” deve ser considerado. Há também exemplos de ações para otimizar resultados que são mais específicas para o câncer. Por exemplo, o uso de técnicas que estimulam a cicatrização de feridas após uma resseção abdominoperineal, como a omentoplastia ou o retal abdominal flap, pode evitar atrasos no tratamento adjuvante para câncer retal.
A atenção cuidadosa à cicatrização de feridas em sarcoma pode evitar o adiamento da necessária radioterapia adjuvante. Omissão de uma tomografia computadorizada com contraste contendo iodo no diagnóstico de câncer de tireoide pode possibilitar um tratamento radioativo com iodo mais precoce, resultando em possíveis melhores resultados. A coleta de um número suficiente de linfonodos em câncer de cólon pode evitar discussões sobre a indicação de quimioterapia adjuvante.
A maioria dos exemplos de segurança do paciente no período clínico está relacionada ao uso ótimo de tratamento multimodal ou aos efeitos gerais da cirurgia. Às vezes, é necessário equilibrar o risco de aceitar um procedimento cirúrgico mais extenso, com uma morbidade mais alta, para alcançar um melhor resultado a longo prazo. O oposto também é possível, quando um bom resultado de curto prazo de uma excisão local em câncer retal deve ser equilibrado com uma maior taxa de recorrência local. A garantia de qualidade para todas as disciplinas participantes (diagnósticas e terapêuticas) é um elemento chave na configuração de ensaios clínicos prospectivos e randomizados.
“A prática é a maior professora, e o mais sábio cirurgião é aquele que aprende a valorizar o conhecimento não apenas pela sua acumulação, mas pela sua aplicação.” — William Osler
Ethics in Surgery : R.I.S.K.
Renewed public attention is being paid to ethics today. There are governmental ethics commissions, research ethics boards, and corporate ethics committees. Some of these institutional entities are little more than window dressing, whereas others are investigative bodies called into being, for example, on suspicion that financial records have been altered or data have been presented in a deceptive manner. However, many of these groups do important work, and the fact that they have been established at all suggests that we are not as certain as we once were, or thought we were, about where the moral boundaries are and how we would know if we overstepped them. In search of insight and guidance, we turn to ethics. In the professions, which are largely self-regulating, and especially in the medical profession, whose primary purpose is to be responsive to people in need, ethics is at the heart of the enterprise.
Responsibility to the patient in contemporary clinical ethics entails maximal patient participation, as permitted by the patient’s condition, in decisions regarding the course of care. For the surgeon, this means arriving at an accurate diagnosis of the patient’s complaint, making a treatment recommendation based on the best knowledge available, and then talking with the patient about the merits and drawbacks of the recommended course in light of the patient’s life values. For the patient, maximal participation in decision making means having a conversation with the surgeon about the recommendation, why it seems reasonable and desirable, what the alternatives are, if any, and what the probable risks are of accepting the recommendation or pursuing an alternative course.
This view of ethically sound clinical care has evolved over the latter half of the 20th century from a doctor-knows-best ethic that worked reasonably well for both patients and physicians at a time when medical knowledge was limited and most of what medicine could do for patients could be carried in the doctor’s black bag or handled in a small, uncluttered office or operating room. What practical steps can be taken by clinicians to evaluate patient attitudes and behavior relative to the patient’s cultural context so that the physician and patient together can reach mutually desired goals of care? Marjorie Kagawa-Singer and her colleagues at the University of California, Los Angeles, developed a useful tool for ascertaining patients’ levels of cultural influence. It goes by the acronym RISK:
Resources: On what tangible resources can the patient draw, and how readily available are they?
Individual identity and acculturation: What is the context of the patient’s personal circumstances and her degree of integration within her community?
Skills: What skills are available to the patient that allow him to adapt to the demands of the condition?
Knowledge: What can be discerned from a conversation with the patient about the beliefs and customs prevalent in her community and relevant to illness and health, including attitudes about decision making and other issues that may affect the physician-patient relationship.
The SURGEON 