1. Introdução

A lesão inadvertida da via biliar (LVB) é a complicação mais grave da colecistectomia. A escolha da técnica reconstrutiva influencia diretamente:

• morbidade imediata,
• risco de estenose tardia,
• necessidade de reoperações,
• qualidade de vida do paciente.

As três técnicas clássicas de reparo são: rafia primária, coledocoduodenostomia (CDD) e hepaticojejunostomia (HJ). Cada uma tem indicações específicas, benefícios, riscos e performance diferente no longo prazo.

2. RAFIA PRIMÁRIA

1. Conceito
Sutura primária do ducto biliar lesado, podendo ou não incluir T-tube (Kehr).

2. Indicações Reais (muito restritas)

• Lesões pequenas (<3 mm).
• Lesões laterais (tipo Strasberg D).
• Lesões reconhecidas imediatamente, antes de isquemia ductal.
• Sem perda de ducto.
• Paciente estável e equipe experiente em HPB.

3. Vantagens

• Técnica simples, rápida.
• Preserva a anatomia original.
• Não exige anastomose complexa.

4. Desvantagens / Problemas Clássicos

• Alto risco de estenose tardia (20–40%).
• Risco de falha se há trauma térmico ou perda segmentar.
• Depende de tecido viável, o que raramente ocorre após clipagem ou eletrocoagulação.
• Necessita drenagem adequada (Kehr), aumento de morbidade.

5. Resultados na Literatura

• Bons resultados em lesões muito precoces e laterais.
• Em perdas ductais ou transecções completas, a falha é a regra.
  → Por isso, seu uso caiu drasticamente e é considerado excepcional.

3. COLEDOCODUODENOSTOMIA (CDD)

1. Conceito
Anastomose término-lateral entre ducto biliar comum e duodeno.

2. Indicações Clássicas

• Estenoses baixas do colédoco (tipos B ou C).
• Lesões distais de fácil acesso.
• Situações especiais: idade avançada, comorbidades, impossibilidade técnica de HJ, cirurgias prévias complexas.

3. Vantagens

• Técnica relativamente simples.
• Tempo cirúrgico menor que HJ.
• Acesso endoscópico pós-operatório facilitado.

4. Desvantagens

• Maior risco de refluxo enterobiliar.
• Colangite recorrente (10–25%).
• Maior incidência de estenose em comparação à HJ a longo prazo.
• Evitada em lesões altas (porta hepatis).

5. Resultados

• Boa taxa de permeabilidade inicial.
• Menor durabilidade em pacientes jovens.
• Taxa de reoperação superior à HJ em seguimento >5 anos.

→ Técnica válida em casos selecionados, mas não é padrão-ouro.

4. HEPATICOJEJUNOSTOMIA (HJ) – PADRÃO-OURO

1. Conceito
Anastomose término-lateral do ducto hepático (ou confluência) com alça jejunal em Roux-en-Y.

2. Indicações

• Transecções completas (Strasberg E1–E5).
• Lesões proximais ou com perda de ducto.
• Lesões tardias diagnosticadas em estenose.
• Reconstrução definitiva após falha de outros métodos.
• Lesão térmica ou isquemia ductal.

3. Vantagens

• Melhor durabilidade entre as técnicas.
• Menor risco de estenose tardia (5–15%).
• Melhor vascularização do ducto.
• Evita refluxo duodenal.

4. Desvantagens

• Cirurgia complexa, exige centro especializado.
• Risco de fístula biliar inicial.
• Acesso endoscópico pós-operatório difícil.

5. Resultados

• Padrão-ouro mundial em lesões significativas.
• Sucesso >85–90% em centros de referência.
• Menor risco de reoperação tardia.

→ É a técnica mais segura e duradoura para a maioria das lesões importantes.

5. TABELA COMPARATIVA

6. Avaliação crítica da literatura

1. Timing importa mais que técnica
   – Reconstrução precoce (<72h) tem melhores resultados se feita em centro especializado.
   – Reconstruções tardias (6–12 semanas) podem reduzir edema e inflamação, facilitando HJ.
2. Presença de isquemia do ducto
   – Torna a rafia primária praticamente contraindicada.
   – Favorece HJ como opção definitiva.
3. Perícia cirúrgica
   – Estudos multicêntricos mostram falha recorrente quando cirurgiões não HPB tentam reparo primário.
4. ODM (outcomes dependem do centro)
   – HJ feita por especialistas tem estenose <10%.
   – HJ feita em hospital não especializado chega a 30–40% de falha.

7. Conclusões práticas

1. RAFIA PRIMÁRIA

Reservada apenas para lesões pequenas, laterais e reconhecidas imediatamente. Deve ser exceção.

2. COLEDOCODUODENOSTOMIA

Útil em lesões baixas e pacientes idosos ou debilitados. Boa opção quando HJ é desproporcional ao risco.

3. HEPATICOJEJUNOSTOMIA – Padrão-ouro

Melhor técnica na imensa maioria das lesões graves. Deve ser realizada em centros de referência HPB.

Regra de ouro:

Transecção ductal = HJ em centro especializado.

1. Introdução

A lesão inadvertida da via biliar (LVB) é a complicação com maior impacto clínico, emocional e jurídico da colecistectomia. Em muitos países, é uma das principais causas de processos por erro médico em cirurgia geral.
Do ponto de vista médico-legal, o ponto central não é a existência da lesão em si, mas a forma como o cirurgião:

1. Indicou a cirurgia;
2. Conduziu o procedimento (técnica, CVS, bailouts);
3. Reconheceu e tratou a lesão;
4. Documentou e comunicou o evento ao paciente e à família.

Este texto aborda, em linguagem direta, os principais aspectos médico-legais que o cirurgião digestivo precisa dominar.

2. Lesão de via biliar ≠ erro médico automático

Juridicamente, lesão de via biliar é, em princípio, um evento de risco inerente ao procedimento, sobretudo na colecistectomia laparoscópica, reconhecido em diretrizes nacionais e internacionais.

Em termos de responsabilidade profissional, o que será avaliado é se houve:

• Indicação adequada da cirurgia;
• Técnica compatível com o padrão atual (CVS, uso de bailouts, conversão quando necessário);
• Diligência no reconhecimento precoce da lesão;
• Conduta correta após o dano (referência, reconstrução, suporte);
• Transparência na comunicação.

Ou seja: não é a complicação que gera responsabilidade, e sim a condução inadequada antes, durante ou depois do evento.

3. Consentimento informado

Do ponto de vista pericial, o consentimento é peça-chave:

1. A colecistectomia deve ser apresentada como procedimento com:
   • Risco de sangramento, infecção, fístula biliar, lesão de via biliar e necessidade de reoperação.
2. O termo deve ser:
   • Claro, objetivo, datado, assinado pelo paciente (ou responsável) e pela equipe.
3. Ideal:
   • Anotação no prontuário reforçando que os riscos foram explicados verbalmente.

Em muitos litígios, a ausência de menção à possibilidade de lesão de via biliar no consentimento é usada como argumento de falha na informação, mesmo quando a técnica foi correta.

4. Padrão técnico esperado (CVS, bailouts e conversão)

Peritos costumam avaliar:

• Se houve tentativa documentada de obter o Critical View of Safety;
• Se o cirurgião reconheceu a “vesícula difícil” e utilizou manobras de bailout (subtotal, fundo–primeiro, conversão, abandono);
• Se a insistência em dissecar um triângulo de Calot obliterado foi temerária.

Alguns pontos práticos com peso médico-legal:

1. Não obter CVS e mesmo assim clipar e seccionar estruturas é quase sempre visto como conduta imprudente.
2. Não converter ou não chamar ajuda em cirurgias claramente difíceis pode ser interpretado como negligência.
3. O uso de colangiografia intraoperatória em caso de dúvida anatômica é bem visto pericialmente, mesmo que não obrigatório.

5. Reconhecimento e manejo da lesão intraoperatória

Do ponto de vista jurídico, lesão reconhecida e tratada intraoperatória gera cenário muito mais favorável ao cirurgião do que lesão ignorada e diagnosticada tardiamente com peritonite biliar ou sepse.

Boas práticas com impacto médico-legal:

• Se houver suspeita de lesão maior:
  • Registrar no ato operatório que houve dificuldade anatômica e suspeita de dano.
  • Se a equipe não tiver expertise em reconstrução, não improvisar; encaminhar para centro de referência.
• Drenos adequados e exames de imagem precoces (TC, colangioRM, CPRE) em pós-operatório duvidoso demonstram diligência.

A omissão em investigar icterícia, febre ou saída de bile por dreno no pós-operatório é frequentemente qualificada como negligência em perícias.

6. Documentação operatória

O relatório cirúrgico é uma das peças centrais em processos médico-legais. Deve conter:

• Indicação da cirurgia (cólica biliar, colecistite aguda, etc.);
• Achados intraoperatórios (inflamação, fibrose, “vesícula difícil”);
• Descrição da técnica:
  • Tentativa de obter CVS;
  • Uso de colangiografia intraoperatória, quando feita;
  • Manobras de bailout, conversão, subtotal, etc.;
• Quaisquer intercorrências (sangramento, suspeita de lesão, necessidade de sutura em via biliar, etc.).

A ausência de descrição detalhada geralmente é interpretada contra o cirurgião, pois abre espaço para a presunção de que padrões técnicos não foram seguidos.

7. Comunicação com o paciente e a família

A forma como o cirurgião comunica a complicação é relevante:

• Negar ou minimizar o evento, ou culpar exclusivamente “o organismo do paciente”, costuma agravar o conflito.
• O recomendado é:
  • Explicar com clareza o que ocorreu;
  • Deixar claro que a complicação está sendo manejada com todos os recursos disponíveis;
  • Documentar o conteúdo da conversa no prontuário.

Transparência e empatia costumam reduzir a judicialização. O oposto também é verdadeiro.

8. Encaminhamento a centros de referência

Outra questão avaliada em perícia é quando e para onde o paciente foi encaminhado:

• Lesões complexas (Strasberg E, perda de segmento biliar, comprometimento vascular) não devem ser reparadas por equipes sem experiência em reconstrução biliodigestiva.
• Reconstruções malsucedidas em série, feitas em hospitais sem expertise, frequentemente são interpretadas como imprudência e imperícia.

O encaminhamento precoce para centro com cirurgião HPB experiente demonstra boa prática e costuma ter peso favorável em eventual demanda judicial.

9. Papel das diretrizes e literatura

Em perícia, é comum a comparação da conduta com:

• Diretrizes societárias (CBCD, WSES, SAGES, EAES etc.);
• Protocolos hospitalares;
• “Estado da arte” à época do procedimento (por exemplo, reconhecimento do CVS como padrão-ouro).

Se o cirurgião seguiu recomendações amplamente aceitas, é difícil sustentar que houve erro grosseiro, mesmo diante de complicação grave.

10. Dano, nexo causal e responsabilidade

Em termos médico-legais, três elementos precisam estar presentes para configurar responsabilidade civil:

1. Ato ou omissão culposa (técnica inadequada, falta de diligência, ausência de informação).
2. Dano (lesão de via biliar, perda de parte do fígado, invalidez, óbito).
3. Nexo causal entre a conduta e o dano.

Exemplo:
– Lesão biliar reconhecida, adequadamente reparada em centro de referência, com boa evolução → pode ser entendida como complicação aceitável.
– Lesão ignorada, sem investigação, evoluindo para sepse e transplante → há forte argumento de falha na assistência.

11. Estratégias de prevenção médico-legal

Em linhas simples:

1. Indique bem (indicação precisa e registrada).
2. Faça CVS sempre que possível e saiba abandonar a dissecção perigosa.
3. Use bailouts (subtotal, fundo–primeiro, conversão) quando necessário; não insista em anatomia impossível.
4. Documente tudo (relatório detalhado, fotos/vídeos, evolução diária).
5. Investigue sinais de complicação sem demora.
6. Encaminhe cedo lesões complexas a centros de referência.
7. Comunique com clareza e registre a conversa.

Essas medidas não apenas reduzem o risco de processo, mas principalmente melhoram o cuidado ao paciente, que é o objetivo central.

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1. Introdução

Lesões da via biliar (LVB) – sobretudo pós-colecistectomia, cirurgias hepáticas e transplante – são causas relevantes de morbidade. O manejo moderno é obrigatoriamente multidisciplinar, envolvendo cirurgia, endoscopia e radiologia intervencionista (RI).

A pergunta prática do cirurgião é:
“Em que momento eu devo chamar a radiologia intervencionista?”

A seguir, um guia objetivo, organizado por cenários clínicos.

2. Papel da Radiologia Intervencionista nas LVB

De forma geral, a RI é indicada para:

1. Drenar: coleções biliares ou abscessos (biloma, coleções perihepáticas).
2. Desobstruir: drenagem biliar percutânea (PTBD) em obstrução ou estenose.
3. Modelar/Tratar estenoses: dilatação com balão e/ou stent em estenoses benignas ou neoplásicas.
4. Tratar complicações vasculares associadas: pseudoaneurisma de artéria hepática, hemobilia, sangramento.
5. Criar acesso para procedimentos combinados (rendezvous com endoscopia).

RI raramente é “primeira linha isolada”, mas é frequentemente essencial como ponte ou complemento de endoscopia/cirurgia.

3. Situações agudas: quando indicar RI?

3.1. Biloma e coleções biliares pós-operatórias

Indicar drenagem percutânea guiada por US/TC quando:

• Coleção sintomática (dor, febre, instabilidade).
• Coleção ≥ 3–5 cm ou progressiva em exames seriados.
• Sinais de sepse ou disfunção orgânica.
• Fístula biliar externa com grande débito associada a coleção interna.

Nesses casos, a drenagem percutânea:

• Controla sepse rapidamente.
• Permite análise do líquido (bile x pus).
• Facilita avaliação posterior por CPRE/PTBD.

3.2. Fístula biliar com anatomia difícil ou falha da CPRE

A CPRE é primeira linha para a maioria das fístulas.
A RI entra quando:

• CPRE falhou (papila inacessível, canulação impossível).
• Anatomia alterada (gastrectomia, bypass gástrico em Y-de-Roux, anastomose biliodigestiva alta).
• Fístula alta (hepático comum/proximal) com difícil acesso endoscópico.

Nesses casos, indica-se drenagem biliar percutânea trans-hepática (PTBD):

• Dreno interno–externo ou externo, desviando o fluxo e reduzindo pressão intraductal.
• Frequentemente associada à drenagem de coleções.

3.3. Hemobilia e pseudoaneurisma de artéria hepática

Lesões combinadas artério-biliares (p. ex. pós-clipagem, lesão térmica) podem cursar com:

• Hemobilia (TRIÁDE: dor abdominal, icterícia, hematêmese/melena).
• Sangramento intra-abdominal.

Indicação imediata de RI:

• Angiografia diagnóstica + embolização seletiva da artéria lesada.
• Evita reoperação em pedículo hepático inflamado e de alto risco.

Cirurgião deve suspeitar e acionar RI em:

• Sangramento digestivo tardio em paciente com LVB.
• Queda de Hb sem foco óbvio + drenagem biliar sanguinolenta.

4. Situações tardias: estenoses e reconstruções

4.1. Estenoses benignas pós-cirúrgicas (hepáticojejunostomia / LVB reparada)

A RI é especialmente útil em pacientes com anatomia não acessível por CPRE:

• Hepáticojejunostomia em Y-de-Roux.
• Reconstruções biliares altas.

Indicações típicas:

• Icterícia colestática / colangite tardia.
• Estenose diagnosticada em colangiorressonância ou PTC.

Técnicas:

• Acesso percutâneo ao sistema biliar.
• Dilatação com balão da estenose.
• Posicionamento de cateteres de calibração ou stents.
• Sessões seriadas ao longo de meses.

Em estritos pós-hepáticojejunostomia, a combinação RI + cirurgia é muitas vezes a melhor estratégia (tratamento híbrido em casos recidivantes).

4.2. Obstrução biliar maligna (colangiocarcinoma, metástases hiliares, pâncreas)

Embora aqui não haja “lesão iatrogênica”, na prática HPB o raciocínio é o mesmo:

Indicar PTBD quando:

• ERCP falhou ou não é possível.
• Obstrução hilar complexa (Bismuth III/IV).
• Necessidade de drenagem seletiva de segmentos específicos antes de grande hepatectomia.

É uma área clássica da RI, mas o cirurgião deve lembrar que lesão biliar complexa iatrogênica com estenose alta se comporta de forma semelhante.

5. Lesões de via biliar complexas: como integrar cirurgia, endoscopia e RI?

5.1. Lesão parcial do ducto biliar comum com fístula (Strasberg D)

• Primeira linha: CPRE + stent.
• Se CPRE falha → PTBD + drenagem de coleções por RI.
• Reconstrução cirúrgica planejada se não houver fechamento após suporte combinado.

5.2. Secção completa do ducto com perda de segmento (Strasberg E)

• RI tem função adjuvante, não curativa.
• Indicações:
  • Drenagem de biloma/coleções.
  • PTBD para controle de icterícia e sepse.
• Objetivo: estabilizar o paciente e planejar hepáticojejunostomia definitiva em centro de referência.

5.3. Fístulas de pequeno ducto (Luschka, coto cístico) com biloma

• Drenagem percutânea se coleção significativa.
• CPRE para reduzir pressão e favorecer cicatrização.
• RI é especialmente útil se o paciente estiver séptico ou longe de centro endoscópico.

6. Critérios práticos para o cirurgião saber “quando chamar a RI”

Em linguagem direta:

Chame Radiologia Intervencionista quando houver:

1. Coleção intra-abdominal (biloma/abscesso) que:
   • seja volumosa, sintomática ou séptica;
   • não possa ser drenada cirurgicamente com baixo risco.
2. Falha ou impossibilidade de CPRE em:
   • fístulas biliares;
   • obstrução/estenose biliar;
   • anatomia alterada (Y-de-Roux, gastrectomia).
3. Obstrução ou estenose alta (hilar, hepático comum proximal) onde:
   • a drenagem seletiva de segmentos é desejada;
   • o acesso endoscópico é tecnicamente desfavorável.
4. Suspeita de complicação vascular associada à LVB:
   • hemobilia, pseudoaneurisma de artéria hepática, sangramento sem foco claro.
5. Paciente de alto risco cirúrgico, em que:
   • a drenagem percutânea (biloma ou biliar) pode estabilizar o quadro até uma reconstrução eletiva.

7. Conclusão

A radiologia intervencionista é hoje pilar central no manejo das lesões de via biliar, especialmente:

• como ponte segura entre o evento agudo e a reconstrução definitiva;
• como alternativa em anatomias complexas ou inacessíveis à endoscopia;
• como ferramenta essencial no tratamento de complicações vasculares associadas.

Para o cirurgião HPB e digestivo, o ponto-chave não é “se” deve envolver a RI, mas em que momento:

Quanto mais precoce a integração cirurgião–endoscopista–radiologista, menor a chance de reoperações desnecessárias, falhas terapêuticas e perda definitiva da via biliar.

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Introdução

As fístulas biliares são uma complicação relativamente comum após colecistectomia, sobretudo nos casos difíceis, inflamatórios ou com lesão térmica inadvertida no ducto cístico. Embora a maioria das fístulas provenientes do coto cístico ou de pequenos ramos do ducto hepático direito sejam de baixo débito, seu manejo inadequado pode evoluir para sepse, coleções biliares ou necessidade de reoperação.

O tratamento endoscópico por CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) tornou-se o padrão-ouro para o manejo inicial dessas fístulas, com elevadas taxas de sucesso, baixa morbidade e impacto significativo na resolução precoce das complicações.

Este artigo revisa criticamente as técnicas endoscópicas disponíveis, seus resultados e as principais evidências da literatura.

Classificação das Fístulas Biliares Pós-Colecistectomia

As fístulas podem se originar de:

1. Coto do ducto cístico – mais comum e com excelente resposta à CPRE.
2. Ducto hepático direito acessório (ducto de Luschka).
3. Lesão térmica do ducto hepático comum ou ducto biliar comum (DBC) – frequentemente associada a estenose.
4. Lesões de alto débito (>300 mL/dia) – pior prognóstico, maior chance de lesão maior.

As fístulas tipo I (bile leak leve) respondem quase sempre ao tratamento endoscópico.
As fístulas tipo II, III e IV (maior lesão ductal) podem necessitar cirurgia reconstrutiva.

Racional do Tratamento Endoscópico

A CPRE atua em dois pilares fisiopatológicos:

1. Redução da pressão no ducto biliar

• Realizada por esfinterotomia e/ou stents biliares.
• Diminui o fluxo de bile para o local da fístula, favorecendo cicatrização.

2. Desvio do fluxo biliar

• O stent oferece um caminho de menor resistência.
• A fístula deixa de ser a via preferencial de drenagem.

Com isso, >90% das fístulas simples fecham em poucos dias.

Técnicas Endoscópicas

1. Esfinterotomia isolada

• Indicações: fístulas leves, baixo débito.
• Vantagem: técnica simples, baixo custo.
• Limitação: menor eficácia comparada ao uso de stent.

Taxas de sucesso relatadas: 70–85%.

2. Colocação de stent biliar plástico

• Técnica mais utilizada.
• Stents de 7 a 10 Fr, posicionados transpapilares.
• Associado ou não à esfinterotomia.

Taxas de sucesso: 85–95%
(Fechamento geralmente em 3–6 semanas.)

3. Stents totalmente cobertos (SEMS)

• Indicações:
  • Fístulas persistentes após stent plástico.
  • Estenose concomitante.
  • Lesão térmica do hepático comum.

Taxas de sucesso: 90–100% em séries selecionadas.
Limitações: custo e risco de migração.

4. Retirada de cálculos associados

• Coledocolitíase residual pode perpetuar pressão intraductal.
• Papilotomia + extração de cálculos é essencial nesses casos.

5. Drenagem guiada por EUS

• Usada em casos complexos, falha da CPRE ou anatomia difícil.
• Promissora, mas ainda com dados limitados.

Resultados da Literatura

A maior parte dos estudos é formada por séries retrospectivas, mas os achados são consistentes:

• Sucesso global da CPRE no manejo de fístulas pós-colecistectomia: 85–95%

(meta-análises mostram média entre 88–92%)

• Tempo médio para fechamento da fístula: 2 a 6 semanas

• Principais fatores associados à falha:

• Estenose concomitante não tratada
• Lesão mais proximal (lesões tipo C/D de Strasberg)
• Fístulas de alto débito com lesão ductal maior
• Perfurações térmicas extensas

Complicações da CPRE

• Pancreatite pós-CPRE: 5–10%
• Sangramento: 1–3%
• Perfuração: <1%

Apesar disso, o risco é muito inferior ao de uma reoperação precoce.

Avaliação Crítica da Evidência

1. Estudos predominantemente retrospectivos

• Faltam ensaios clínicos randomizados comparando métodos endoscópicos.
• A heterogeneidade das classificações dificulta comparações.

2. Ausência de padronização universal

• Alguns centros utilizam stent + esfinterotomia como rotina.
• Outros reservam stent para casos complexos.

3. Papel crescente dos SEMS cobertos

• Cada vez mais estudados, principalmente para fístulas persistentes.
• Necessidade de mais estudos comparativos.

4. O dilema das lesões complexas

• Lesões de alto grau (como BDI tipo E de Strasberg) não devem ser tratadas exclusivamente por via endoscópica.
• A CPRE funciona como ponte para cirurgia de reconstrução (hepáticojejunostomia).

5. Importância da drenagem percutânea combinada

• Em casos com coleções biliares, a drenagem percutânea associada à CPRE acelera a resolução.

Quando o tratamento endoscópico falha?

A falha deve ser suspeitada quando:

• Vazamento persiste por >8 semanas.
• Débito permanece alto apesar do stent.
• Haja estenose proximal não tratada.
• Evidência de lesão de via biliar maior.

Nesses casos, a cirurgia reconstrutiva (hepáticojejunostomia) deve ser indicada.

Conclusão

A CPRE é o tratamento de primeira linha para as fístulas biliares pós-colecistectomia, oferecendo taxas de sucesso superiores a 85–95% nas fístulas simples e bom desempenho mesmo em cenários moderadamente complexos.

A literatura demonstra de forma consistente que:

• A endoscopia reduz morbidade
• Evita reoperações desnecessárias
• Promove fechamento rápido da fístula
• É custo-efetiva e amplamente disponível

No entanto, a interpretação crítica mostra que ainda faltam estudos prospectivos e padronização universal das técnicas. Para fístulas complexas ou quando associadas a estenose ductal significativa, a abordagem multidisciplinar é essencial.

A integração entre endoscopia, radiologia intervencionista e cirurgia HPB continua sendo a chave para reduzir complicações e preservar a via biliar.

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A colecistectomia laparoscópica (LC) é um dos procedimentos mais realizados no mundo, mas ainda carrega um risco significativo de lesão de via biliar (BDI – bile duct injury), especialmente em situações inflamatórias ou anatômicas complexas. Nas últimas décadas, o Critical View of Safety (CVS) se consolidou como o padrão-ouro para evitar BDI, porém estudos mostram que sua identificação é altamente subjetiva e frequentemente superestimada pelos cirurgiões.

A inteligência artificial (IA), especialmente por meio de deep learning e visão computacional aplicada a vídeos cirúrgicos, surge como uma ferramenta promissora para padronizar, reconhecer e validar o CVS em tempo real, além de mapear estruturas anatômicas e zonas seguras e de risco durante a LC.

Este artigo resume de forma clara e aplicada o estado da arte da IA na colecistectomia.

IA e o Critical View of Safety (CVS)

Mesmo com o uso disseminado do CVS, a taxa de BDI permanece maior na LC do que na técnica aberta. Estudos revelam um dado alarmante: a maioria dos cirurgiões acredita ter alcançado o CVS, mas uma análise independente mostra o oposto.

• Em um estudo com 1108 LCs, cirurgiões relataram CVS em 80% dos casos.
• Revisores externos encontraram CVS verdadeiro em apenas 10,8%.
• Em todos os casos com BDI, o CVS não havia sido obtido.

A IA foi então proposta como forma de reduzir a subjetividade e melhorar a precisão do reconhecimento anatômico.

Modelos de IA para reconhecimento do CVS

Os primeiros modelos usaram milhares de imagens anotadas por cirurgiões experientes:

• Um deep neural network treinado com 201 vídeos e 2854 imagens alcançou:
  • Acurácia: 71,9%
  • Precisão: 71,4%

Outro estudo mais recente, com mais de 71 mil imagens, alcançou:

• Precisão: 0,97
• Acurácia: 0,83

Resultados muito superiores aos obtidos por humanos revisando apenas imagens estáticas.

IA para áreas seguras e zonas de risco (Go/No-Go)

O modelo GoNoGoNet, um dos mais influentes, usou semantic segmentation para marcar:

• Go zone — área segura de dissecção
• No-Go zone — região perigosa, associada a BDI

Resultados:

• Acurácia superior a 90% na maioria das estruturas.
• Cirurgiões que avaliaram vídeos com o suporte da IA corrigiram suas anotações em até 26,9%, sendo 70% correções que aumentavam a segurança.

Estudos subsequentes mostraram que:

• Vídeos com BDI tinham 33,6% mais interações em zonas No-Go.
• A IA demonstrou maior sensibilidade para regiões de risco do que o olho humano.

IA para reconhecimento de estruturas anatômicas

Modelos recentes conseguem identificar automaticamente:

• ducto cístico
• ducto biliar extra-hepático
• sulco de Rouvière
• margem inferior do segmento 4 (S4)

Esses pontos são cruciais na prevenção de BDI.

Em um estudo experimental:

• Cirurgiões mudaram sua interpretação anatômica em 25–30% dos casos após ver o vídeo anotado pela IA.
• A maioria considerou as correções mais seguras.

Em outro estudo, o modelo YOLOv3 foi integrado ao sistema laparoscópico da sala cirúrgica:

• Latência de apenas 0,09 s
• Reconhecimento de estruturas em 92% das etapas da LC

Esse é o primeiro passo real para um “copiloto cirúrgico” intraoperatório.

IA na identificação das fases cirúrgicas

Modelos baseados em redes temporais (MS-TCN, ResNet50, Cholec80) alcançaram:

• Acurácia de 78% a 91% na identificação das fases da LC
• Melhor desempenho nas etapas críticas:
  • dissecção do triângulo de Calot
  • clipagem
  • liberação do leito da vesícula

Entretanto, eventos adversos diminuem o desempenho:

• Sem complicações: ~90%
• Com perfuração da vesícula: 87%
• Com grande vazamento biliar: 77%

Limitações atuais da IA na LC

As principais barreiras identificadas nos estudos:

1. Anotações humanas inconsistentes

• Pequeno número de cirurgiões anotadores
• Variabilidade inter-observador
• Falta de padronização global

2. Datasets pequenos e monocêntricos

• Reduz a generalização dos modelos
• Dificulta adaptação para diferentes câmeras, óticas e técnicas

3. Dificuldade com casos complexos

• Inflamação severa
• Cirurgias com fibrose, gordura densa ou sangramento
• Mudança de ângulo da ótica

4. Desafios práticos no intraoperatório

• Flicker de ROIs
• Distração visual
• Confiabilidade limitada em visão ampliada ou com fumaça

5. Falta de integração nativa

Apenas um estudo conectou a IA diretamente ao sistema laparoscópico (EndoALPHA).

Perspectivas Futuras

1. Sistemas dual-AI integrados ao console laparoscópico
   – Reconhecimento simultâneo de estruturas + fases cirúrgicas.
2. ROI dinâmico com “tiles” inteligentes, reduzindo flicker e adaptando-se a limites anatômicos.
3. Combinação IA + ICG, ampliando reconhecimento além das capacidades isoladas de cada método.
4. Incorporação ao treinamento cirúrgico e simulação, especialmente para residentes.
5. Criação de guideline global para anotação, validação e uso clínico da IA.
6. Suporte intraoperatório em tempo real, semelhante a um copiloto de aviação.

Conclusão

A inteligência artificial aplicada à colecistectomia laparoscópica está avançando rapidamente, com resultados promissores para:

• melhorar a identificação anatômica
• reforçar zonas de segurança
• padronizar o Critical View of Safety
• apoiar o treinamento e reduzir o risco de lesões de via biliar

Embora nenhum sistema esteja pronto para substituição completa do julgamento cirúrgico, o conjunto de evidências sugere que a IA será, em breve, parte essencial da estratégia global para aumentar a segurança da LC.

Como toda tecnologia emergente, o sucesso dependerá de:

• validação multicêntrica
• integração prática ao workflow operatório
• aceitação e liderança dos cirurgiões

A IA não substituirá o cirurgião.
Mas cirurgiões que usam IA substituirão os que não usam.

Introdução

A inteligência artificial (IA) deixou de ser um conceito futurista e entrou definitivamente na prática cirúrgica. Longe das versões “fortes” retratadas em filmes, as aplicações atuais são formas de IA estreita, projetadas para executar tarefas específicas com elevado desempenho. Na cirurgia, essas ferramentas já atuam na estratificação de risco, análise intraoperatória, previsão de desfechos e processamento de prontuários, com evidências crescentes de impacto na segurança, eficiência e precisão das decisões clínicas.

Este artigo apresenta, de forma didática e objetiva, as principais aplicações da IA ao ato cirúrgico moderno, suas limitações e o papel do cirurgião nessa transição tecnológica.

1. Fundamentos: o que de fato é Inteligência Artificial?

A IA é o campo que estuda algoritmos capazes de executar funções cognitivas. É composta por subáreas, sendo as mais relevantes para a cirurgia:

1.1 Machine Learning (ML)

Sistemas que aprendem padrões a partir de dados estruturados.
• Supervisionado: aprende com dados previamente rotulados.
• Não supervisionado: identifica padrões sem rótulos.
• Reforço: aprendizado por tentativa e erro.

1.2 Redes Neurais e Deep Learning

Capazes de extrair automaticamente características de dados complexos como imagens e vídeos.
• Especialmente úteis em laparoscopia, endoscopia e robótica.

1.3 Computer Vision (CV)

Permite que máquinas “vejam” e interpretem imagens cirúrgicas.
• Base da análise intraoperatória em tempo real.

1.4 Processamento de Linguagem Natural (NLP)

Interpreta texto livre, facilitando mineração de prontuários, relatórios operatórios e predição de risco.

2. Aplicações atuais na cirurgia

2.1 Predição pré-operatória de risco

Ferramentas como POTTER, MySurgeryRisk e modelos de aprendizado profundo superam calculadoras tradicionais (ASA, RCRI, NSQIP), oferecendo:
• Previsão personalizada de mortalidade e complicações.
• Integração em tempo real com prontuários eletrônicos.
• Aprendizado contínuo com novos dados.

Esses modelos já apresentam C-statistics superiores às ferramentas tradicionais, mostrando melhor acurácia na previsão de desfechos.

2.2 Análise intraoperatória por vídeo

Uma das fronteiras mais promissoras. A IA já consegue:
• Reconhecer fases cirúrgicas com >85% de acurácia em colecistectomias, gastrectomias e colectomias.
• Identificar estruturas anatômicas críticas.
• Estimar tempo cirúrgico restante.
• Detectar “near misses” e eventos de risco antes que causem dano.

Estudos mostram que até 70% das cirurgias apresentam um “near miss”. A IA pode atuar como um “copiloto” cirúrgico, alertando o cirurgião nesses momentos.

2.3 Suporte ao treinamento e avaliação de habilidades

A análise automatizada de vídeo já permite:
• Avaliar habilidades com base em padrões de movimento.
• Comparar a performance do cirurgião com especialistas (“global surgical consciousness”).
• Reduzir subjetividade na avaliação de residentes.

2.4 Integração com prontuário eletrônico (EMR)

Com NLP, a IA pode:
• Detectar infecções precocemente.
• Extrair automaticamente complicações de textos livres.
• Identificar pacientes de alto risco.
• Correlacionar decisões intraoperatórias a desfechos.

3. Limitações e riscos

Apesar do entusiasmo, a IA em cirurgia ainda é limitada:

• Modelos podem superajustar (overfitting) e não generalizar bem.
• Dados cirúrgicos são altamente variáveis e ruidosos.
• Lacunas éticas e jurídicas permanecem (privacidade de vídeo, responsabilidade por erros).
• Necessidade de padronização: cirurgiões diferem até na definição de fases cirúrgicas.

Portanto, o uso clínico deve ser crítico, criterioso e apoiado em validação robusta.

4. O papel do cirurgião na era da IA

A introdução da IA não substituirá o cirurgião — mas exigirá um profissional capaz de integrar tecnologia com julgamento clínico. O cirurgião deve:

• Entender princípios básicos de IA.
• Conhecer limitações dos modelos.
• Participar da criação de bases de dados cirúrgicas.
• Atuar na validação clínica de algoritmos.
• Liderar discussões éticas e regulatórias.

Como afirmam Hashimoto e col. (2020), a participação ativa da comunidade cirúrgica é essencial para garantir interoperabilidade, segurança e sustentabilidade dessas tecnologias.

Conclusão

A IA está transformando a cirurgia em múltiplas frentes — do risco pré-operatório ao suporte intraoperatório e análise pós-operatória. A integração com sistemas de visão computacional, prontuários eletrônicos e mecanismos de aprendizado contínuo aponta para um futuro onde o cirurgião terá ferramentas mais precisas para decisões mais seguras.

O desafio atual não é se a IA entrará no centro cirúrgico, mas como garantiremos que essa entrada ocorra de forma ética, segura e cientificamente validada.

Introdução

A discussão sobre “qual é a melhor técnica de hernioplastia inguinal” não pode ser feita apenas com base em recidiva ou complicações.
No cenário atual de restrição de recursos e busca por eficiência, o valor cirúrgico importa tanto quanto o desfecho clínico.

Segundo o modelo clássico de Michael Porter, Valor = Qualidade / Custo.
Quando os resultados clínicos entre técnicas são equivalentes, quem determina o valor final é o custo total envolvido — variável e fixo.

O estudo analisado comparou 100 procedimentos consecutivos em cada modalidade:

• Hernioplastia aberta
• Laparoscópica
• Robótica

A seguir, o que realmente importa quando comparamos custo, eficiência e valor em cada abordagem.

1. Entendendo Custos: Variáveis × Fixos

1.1. Custos variáveis (por caso)

Incluem:

• Materiais descartáveis
• Mão de obra direta
• Overhead variável por procedimento

Resultados:

• Laparoscópica: 1,02× o custo da aberta (diferença não significativa).
• Robótica: 2,11× o custo da aberta e 2,06× o custo da laparoscópica (P < 0,001).

Ou seja: a laparoscopia custa praticamente o mesmo que a aberta, mas a robótica mais que dobra o custo.

1.2. Custos fixos (capital + manutenção)

Incluem:

• Torre laparoscópica
• Robô cirúrgico
• Contratos de manutenção
• Amortização por caso

Quando esses custos entram na conta:

• Laparoscópica: 1,03× o custo da aberta
• Robótica: 3,18× o custo da aberta

A robótica triplica o custo total da operação.

2. O Impacto no Valor Cirúrgico

Se assumirmos que as taxas de recidiva são equivalentes (o que os dados atuais sustentam para as três técnicas), então:

• Laparoscopia → reduz o valor do procedimento em apenas 2–3%, o que é compensado por:
  • menos dor
  • retorno mais rápido às atividades
  • melhor satisfação do paciente

Com isso, a laparoscopia entrega mais valor ao paciente do que a via aberta.

• Robótica → reduz o valor em:
  • 53% quando analisado apenas custo variável
  • 69% quando incluídos custo fixo + manutenção

O principal fator destruidor de valor é o custo incremental da tecnologia, sem ganho proporcional em desfecho.

3. O Que Isso Significa na Prática?

A. Hernioplastia aberta

• Custo menor
  – Pior recuperação e mais dor em muitos casos
  = Valor intermediário

B. Hernioplastia laparoscópica

• Mesma taxa de recidiva
• Melhores resultados relatados pelo paciente
• Custos semelhantes à aberta
  = Maior valor

C. Hernioplastia robótica

• Conforto operatório (para o cirurgião)
• Ergonomia superior
  – Sem benefícios clínicos comprovados ao paciente
  – 3× mais cara
  = Menor valor global

4. Conclusão: Qual Técnica Oferece Mais Valor?

Com base na melhor evidência disponível:

• A laparoscopia é a técnica com melhor relação custo-benefício, entregando mais valor ao paciente.
• A via aberta permanece adequada em cenários de baixo recurso ou limitação técnica.
• A robótica, apesar de tecnologicamente avançada, não aumenta o valor cirúrgico, pois aumenta custos sem melhorar resultados.

Em uma era de medicina baseada em valor, mais tecnologia não significa melhor cuidado — especialmente quando o resultado final esperado (baixa recidiva) é o mesmo.

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Introdução

Embora a colecistectomia laparoscópica seja um procedimento rotineiro e de baixo risco, a chamada “vesícula difícil” representa um dos cenários mais desafiadores da cirurgia digestiva. Inflamação intensa, distorção anatômica e aderências densas podem transformar um procedimento simples em uma operação com potencial de causar lesões biliares e vasculares graves, com impacto direto na morbimortalidade do paciente.

Diante desse cenário, é essencial que todo cirurgião domine as Bailout Maneuvers — manobras de resgate seguras e bem estabelecidas para interromper a progressão de uma dissecção perigosa e evitar complicações catastróficas.

Reconhecendo o Momento de Parar: “Red Flags” Intraoperatórios

Muitas lesões graves ocorrem não por falta de habilidade técnica, mas por falha na percepção do risco. Alguns sinais de alerta devem fazer o cirurgião pausar, reavaliar e reorientar a dissecção:

• Artéria “cística” incomumente calibrosa (possível artéria hepática).
• Pulsação intensa atrás do suposto ducto cístico (pode ser ducto hepático comum).
• Clip grande incapaz de ocluir o ducto (sugere lesão do DBC ou DHC).
• Presença de bile no campo sem perfuração da vesícula.

Perceber esses red flags pode evitar até 18% das lesões vasculares e biliares relatadas em séries grandes.

Quando o Critical View of Safety Não é Possível

Há situações em que a inflamação é tão intensa que não existe plano anatômico seguro para liberar o Triângulo de Calot. Nesses casos, insistir é o caminho mais rápido para uma lesão maior.

O cirurgião deve reconhecer o limite técnico e aplicar uma manobra de resgate apropriada.

Principais Bailout Maneuvers

1. Abortar o Procedimento

A decisão mais segura em casos extremos:

• Campo tomado por fibrose, necrose ou tecido friável.
• Vesícula não identificável.
• Distinção anatômica impossível mesmo com auxílio.

Condutas subsequentes:

• Manter antibióticos.
• Considerar colecistostomia percutânea.
• Planejar colecistectomia intervalar após 8–12 semanas.

Apesar de não resolver a doença naquele momento, salva o paciente de lesões irreversíveis.

2. Fundus-First Cholecystectomy (Técnica Fundo-Primeiro)

Indicada quando o Calot é impenetrável.

Técnica:

• Iniciar a dissecção no fundo da vesícula.
• Avançar cuidadosamente em direção ao infundíbulo.
• Manter o plano “na parede da vesícula” para evitar o pedículo portal.

Pontos de atenção:

• Em inflamação severa, o cystic plate pode estar espessado e encurtado.
• A proximidade com o pedículo hepático aumenta conforme a inflamação destrói planos naturais.

Estudos mostram que a técnica fundo-primeiro reduz a necessidade de subtotal e pode diminuir o tempo de internação.

3. Subtotal Cholecystectomy (Colecistectomia Subtotal)

Opção preferível quando a anatomia permanece obscura após fundus-first.

Técnica geral:

• Abrir a vesícula.
• Aspirar conteúdo.
• Ressecar o máximo da parede possível.
• Ablacionar a mucosa remanescente.

Existem duas variantes:

A. Reconstituting (Reconstituinte)

• O remanescente é fechado com sutura.
• Menor risco de fístula biliar.
• Maior risco de vesícula residual sintomática.

B. Fenestrating (Fenestrante)

• O remanescente permanece aberto.
• Maior chance de fístula, mas geralmente autolimitada.
• Menor risco de doença residual.

Fechamento do cístico, quando indicado, deve ser interno, pois o fechamento externo pode ocluir o DHC/DBC.

4. Conversão para Cirurgia Aberta

Historicamente considerada a principal manobra de resgate, hoje sabemos que:

• A conversão não garante segurança.
• O risco de lesão biliar aumenta até 100 vezes em conversões não planejadas (NSQIP).
• A anatomia pode permanecer obscura mesmo no campo aberto.

Ainda é válida quando:

• Há sangramento importante.
• Há perda completa dos planos anatômicos.
• Há necessidade de controle manual do pedículo hepático.

Entretanto, em muitos casos, uma subtotal laparoscópica é mais segura do que uma conversão difícil.

Como Escolher a Manobra Correta?

A lógica de decisão deve considerar:

1. Visibilidade anatômica (CVS alcançável ou não).
2. Grau de inflamação.
3. Experiência do cirurgião.
4. Risco iminente de lesão maior.
5. Disponibilidade de outro cirurgião para segunda opinião.

Regra prática:

Se você não consegue obter o Critical View of Safety e não está absolutamente certo do que está dissecando, é hora de um bailout.

Conclusão

A vesícula difícil exige maturidade cirúrgica, capacidade de reconhecer limites e domínio das manobras de resgate. Insistir em uma dissecção perigosa é receita para desastre. Saber abandonar, retroceder ou mudar a estratégia é parte fundamental da segurança do paciente e da preservação da via biliar.

A progressão dos traumas de guerra espelha a interseção entre inovações bélicas, avanços médicos e sistemas logísticos. Desde a Batalha de Termópilas em 480 a.C., símbolo da guerra organizada antiga, até o conflito atual na Ucrânia, os ferimentos evoluíram de penetrações de baixa energia para explosões complexas de alta energia. Este artigo examina a biomecânica dos traumas – como forças mecânicas interagem com tecidos humanos –, junto com causas de morte, taxas de mortalidade e medidas de tratamento ao longo de períodos históricos chave. Baseado em análises históricas, registros médicos militares e relatórios recentes, destaca uma tendência de redução na mortalidade por meio de inovações, mas temperada por ameaças emergentes como a tecnologia de drones.

A ERA ANTIGA: TERMÓPILAS E FERIMENTOS PRIMITIVOS

Nas guerras antigas, como as Greco-Persas incluindo Termópilas, o combate dependia de armas corpo a corpo como lanças, espadas, flechas e pedras. Biomecanicamente, esses causavam ferimentos penetrantes de baixa velocidade, com transferência de energia cinética limitada a lacerações diretas e cavitação ao longo do trajeto do projétil. Por exemplo, golpes de lança criavam cavidades permanentes no peito ou abdômen, lesando órgãos vitais com expansão temporária mínima devido à baixa velocidade (geralmente abaixo de 300 m/s). Forças contundentes de pedras ou escudos provocavam fraturas compressivas ou tórax instável, onde segmentos de costelas se soltavam, prejudicando a respiração por movimento paradoxal.

As causas de morte eram predominantemente falha orgânica imediata ou exsanguinação por rupturas vasculares, com infecções secundárias agravando os sobreviventes. Proxies históricos, como descrições na Ilíada de Homero (ligada a contextos semelhantes à Guerra de Troia), indicam que 63% dos traumas torácicos resultavam de lanças, levando a letalidade rápida por hemotórax ou pneumotórax. Taxas de mortalidade para ferimentos torácicos graves aproximavam-se de 70%, com 89% classificados como médios a graves; fatalidades gerais no campo de batalha eram altas, pois muitos feridos ficavam sem tratamento em meio ao combate.

Os tratamentos eram primitivos, dependendo de aplicações herbais, banhos quentes e ataduras básicas por figuras como Machaon nos textos antigos. Princípios hipocráticos enfatizavam a drenagem de pus, mas sem antissepsia, a gangrena era comum. Não havia evacuação organizada, com cuidados limitados a guerreiros de elite, destacando a alta letalidade da era por biomecânica não gerenciada, como sangramento descontrolado.

PRIMEIRA GUERRA MUNDIAL: A DESTRUIÇÃO INDUSTRIALIZADA

A Primeira Guerra Mundial (1914-1918) introduziu a destruição mecanizada por metralhadoras, projéteis de artilharia e rifles de alta velocidade (acima de 600 m/s). Biomecanicamente, esses criavam danos teciduais extensos por projéteis instáveis e fragmentação, formando grandes cavidades temporárias (até 10-15 cm de diâmetro) que esticavam tecidos elásticos como músculos, causando necrose tardia, enquanto órgãos inelásticos como o fígado se estilhaçavam. Ondas de explosão de projéteis adicionavam barotrauma primário, comprimindo estruturas cheias de ar como pulmões e levando a contusões pulmonares.

Infecções e doenças superavam ferimentos de combate como causas de morte, com 63.000 fatalidades por doenças nos EUA versus 51.000 por batalhas. Hemorragia e choque de fraturas compostas eram principais matadores relacionados a ferimentos, exacerbados pela contaminação das trincheiras. A mortalidade por ferimentos de batalha era de aproximadamente 21% (53.402 mortes de 257.404 casos), com fraturas de fêmur inicialmente em 80% de fatalidade antes de intervenções. Doenças como tifo e gripe ceifaram milhões globalmente, alterando a proporção doença-para-batalha para 2:1 em algumas forças.

Os tratamentos avançaram com sistemas de triagem priorizando cuidados salvadores, desenvolvidos por médicos franceses. Estações de Limpeza de Feridos forneciam debridamento, irrigação com solução Carrel-Dakin (à base de hipoclorito) e transfusões de sangue iniciais (introduzidas em 1916, embora arriscadas). Taxas de amputação eram de 12%, com mortalidade caindo para 5% pós-procedimento via técnicas estéreis e talas como o método Thomas. Evacuação por ambulâncias motorizadas reduziu atrasos, marcando uma virada do cuidado ad hoc antigo.

SEGUNDA GUERRA MUNDIAL: REFINAMENTOS EM EVACUAÇÃO E ANTIMICROBIANOS

A Segunda Guerra Mundial (1939-1945) viu uso contínuo de explosivos e armas de fogo, com biomecânica enfatizando ferimentos secundários por fragmentos causando politrauma (ex.: 70-75% envolvimento de extremidades). Cargas moldadas em armas antitanque produziam jatos de alta velocidade, levando a spallation (fragmentação interna) e inalação de fumos tóxicos. Traumas contundentes terciários por deslocamentos adicionavam fraturas e síndrome compartimental.

Hemorragia e infecção permaneciam causas primárias, mas mortalidade por doenças caiu para uma proporção de 0,1:1 com vacinas. Mortalidade geral por ferimentos era de 3,3%, com abdominais em 21%. Queimaduras de veículos blindados afetavam 35% das baixas em contextos navais, complicando com lesões inalatórias.

Tratamentos incluíam fechamento primário atrasado (sucesso de 93%), debridamento e penicilina (produzida em massa até 1945), cortando taxas de infecção. Transfusões de sangue e plasma tornaram-se rotineiras, com envios aéreos garantindo suprimento. Cadeias de evacuação – de postos de socorro a hospitais de campo – levavam em média 12-15 horas, usando amputações circulares e gaze com vaselina. Sobrevivência para feridos atingiu 50%, acima dos 4% da Primeira Guerra.

GUERRA DA COREIA: MOBILIDADE E INOVAÇÕES VASCULARES

A Guerra da Coreia (1950-1953) apresentava ferimentos semelhantes de alta energia, mas o frio amplificava riscos de congelamento. Biomecanicamente, fragmentos causavam fraturas cominutivas, com sobrepressão por explosão levando a barotrauma em terrenos confinados. Causas de morte mudaram para hemorragia gerenciada, com doenças em proporção de 0,2:1. Mortalidade por ferimentos caiu para 2,4%, abdominais para 12%. Gangrena gasosa foi quase eliminada por antibióticos.

Hospitais Cirúrgicos Móveis do Exército (MASH) permitiam cuidados em 3-12 horas via helicópteros. Tratamentos incluíam reparos vasculares (taxa de amputação de 49,6% na Segunda Guerra para 20,5%), profilaxia com penicilina-estreptomicina e gesso funcional. Injeções de procaína tratavam congelamento, destacando adaptações ambientais.

GUERRA DO VIETNÃ: RESPOSTA RÁPIDA EM GUERRA DE SELVA

O Vietnã (1955-1975) envolvia balas de alta velocidade e minas, criando politrauma contaminado com balas instáveis (ex.: fragmentação do M-16 após 12 cm de penetração). Biomecânica incluía cavitação profunda por armadilhas, levando a perda tecidual massiva e infecções secundárias. Choque hipovolêmico e infecções causavam a maioria das mortes, com doenças em 0,2:1. Mortalidade hospitalar era de 2,6%, abdominais de 4,5%; transportes rápidos inflavam números ao salvar quem antes era considerado morto em ação.

Evacuações por helicóptero (1-6 horas) e lavagem pulsátil para debridamento eram chave. Antibióticos lidavam com resistências (ex.: Pseudomonas), com reparos venosos preservando membros. Registros do Wound Data and Munitions Effectiveness Team (WDMET) informavam cuidados, reduzindo falha renal para 0,17%.

GUERRA DA UCRÂNIA: TRAUMAS IMPULSIONADOS POR DRONES

Desde 2022, drones revolucionaram os traumas, entregando explosivos com precisão. Biomecanicamente, drones FPV causam explosões quaternárias: barotrauma primário em pulmões/GI, shrapnel secundário (81% dos ferimentos), deslocamentos terciários e queimaduras por cargas termobáricas. Shrapnel cria múltiplas cavidades pequenas, com queimaduras e remoção tecidual semelhantes a IEDs, mas em escalas menores. Explosões repetidas de baixo nível elevam biomarcadores para danos crônicos, adicionando tensão psicológica por zumbidos constantes e vigilância.

Sangramento por danos arteriais é a causa primária de morte, com drones responsáveis por até 80% das baixas militares e 27-30% das mortes civis em 2025 (ex.: 38 fatalidades civis por drones de curto alcance em janeiro). Mortalidade civil geral por drones: 395 mortos, 2.635 feridos (2022-2025). Relatórios indicam que drones causam 70-80% das mortes e ferimentos no campo, com 75% das lesões vindas deles em análises recentes, e evacuações atrasadas elevando morbidade por uso prolongado de torniquetes.

Tratamentos incluem torniquetes para hemorragia, debridamento, shunts vasculares e fechamento assistido a vácuo. Amputações são comuns para lesões em membros, com termografia auxiliando reconstrução. Desafios incluem drones alvejando médicos, atrasando cuidados e elevando mortalidade. Equipes Cirúrgicas Avançadas adaptam modelos da Segunda Guerra-Coreia, mas a complexidade demanda inovação contínua, como treinamento em resiliência para fadiga de batalha e uso de ultrassom portátil. A onipresença de drones cria “zonas de exclusão tecnológica”, complicando operações médicas e sugerindo robótica para evacuações.

Em conclusão, os traumas de guerra evoluíram de penetrações diretas não gerenciadas para explosões multifacetadas, com mortalidade declinando por avanços logísticos e farmacológicos. No entanto, drones na Ucrânia sinalizam um possível ressurgimento na complexidade, necessitando pesquisa em biomecânica adaptativa e tratamentos. Como visto em lições de conflitos passados, a inovação médica pode mitigar esses desafios, mas requer investimento global para proteger tanto militares quanto civis em guerras futuras.

Principais Pontos sobre a Evolução dos Traumas de Guerra

• A história dos ferimentos de guerra reflete avanços em armamentos e medicina: de ferimentos penetrantes de baixa energia em batalhas antigas, como Termópilas, para traumas complexos de alta energia causados por explosivos e drones modernos, com mortalidade caindo de mais de 70% em ferimentos graves antigos para menos de 3% em conflitos do século XX, graças a evacuações rápidas e antibióticos.
• Causas de morte evoluíram: hemorragia e infecções dominavam antigamente, mas explosões e drones na Ucrânia adicionam danos por ondas de choque, queimaduras e traumas psicológicos, com drones responsáveis por até 80% das baixas em alguns relatórios recentes.
• Taxas de mortalidade diminuíram historicamente, mas guerras modernas como a da Ucrânia podem inverter isso devido a atrasos em evacuações e ataques a instalações médicas; evidências sugerem que drones causam mais baixas civis do que qualquer outra arma em 2025.
• Tratamentos progrediram de remédios herbais para cirurgias de controle de danos e uso de torniquetes, com inovações como drones de evacuação sendo exploradas para mitigar riscos atuais.

Biomecânica dos Traumas Pesquisas indicam que ferimentos antigos envolviam lacerações diretas com cavidades permanentes mínimas, enquanto armas modernas criam cavidades temporárias extensas, danificando tecidos elásticos e causando necrose. Na Ucrânia, drones FPV geram fragmentos múltiplos e barotrauma, amplificando lesões em órgãos.

Causas de Morte e Taxas de Mortalidade Hemorragia permanece a principal causa, mas infecções caíram com antibióticos. Na Primeira Guerra Mundial, mortalidade por ferimentos era de cerca de 21%, caindo para 2,4% na Guerra da Coreia. Na Ucrânia, drones causam 70-80% das mortes e ferimentos no campo de batalha, com atrasos em cuidados elevando morbidade.

Medidas de Tratamento Avanços incluem debridamento precoce, transfusões e vacinas. Na era moderna, ênfase em treinamento de resiliência para estresse por drones e uso de ultrassom portátil para detecção precoce. Recomendações incluem integrar controle de estresse operacional em frentes avançadas.

1. Introdução

As anastomoses biliodigestivas — especialmente a hepáticojejunostomia em Y-de-Roux e a coledocojejunostomia — são procedimentos essenciais no tratamento de estenoses benignas, lesões biliares iatrogênicas, tumores peri-hilares e reconstruções complexas.
Apesar da ampla experiência acumulada, complicações como fuga biliar, estenose anastomótica, colangite, falha funcional e sepse ainda ocorrem.

A seguir, um conjunto de estratégias cirúrgicas baseadas em princípios anatômicos, vascularização, técnica minuciosa e manejo pós-operatório para reduzir complicações.

2. Estratégia 1 — Escolha correta do nível da anastomose

A. Anastomose em ducto saudável

• Nunca anastomosar na área inflamada, isquêmica ou descolada de forma agressiva.
• Em estenoses pós-colecistectomia, subir para hepático comum alto ou confluência, garantindo boa vascularização.

B. Respeitar o “Princípio de Hepp–Couinaud”

• Criar hepáticojejunostomia lateral (em janela) no ducto esquerdo quando há estenose alta.
• Reduz tensão e melhora o fluxo.

3. Estratégia 2 — Criar uma anastomose ampla (≥ 1,5–2 cm)

Regra de ouro: anastomose pequena = estenose futura.

• Utilizar abertura generosa do ducto, espatulando as margens.
• Em ductos pequenos (< 4 mm), dilatar suavemente a parede anterior.
• Enxergar toda a circunferência do ducto antes de suturar.

4. Estratégia 3 — Técnica de sutura precisa

A. Fios finos e material adequado

• Polipropileno 5-0 ou 6-0; monofilamento absorvível em casos selecionados.
• Evitar multifilamento que favoreça infecção.

B. Padrão de sutura

• Sutura contínua na parede posterior → rápida e homogênea.
• Sutura interrompida na anterior → segurança e ajuste fino.

C. Pontos mucosa–mucosa

• Garantir perfeita aposição da mucosa biliar à mucosa jejunal.
• Evitar inclusão de tecido fibrótico ou adventícia espessa.

5. Estratégia 4 — Garantir vascularização ideal

Nunca desvascularizar o ducto biliar.

Princípios:

• Evitar dissecação circunferencial agressiva.
• Não esqueletonizar o hepático comum.
• Manter adventícia e plexos pericoledocianos.

Vascularização pobre = risco de necrose e deiscência → fuga biliar precoce → estenose tardia.

6. Estratégia 5 — Tensão zero

A. Tensão na alça = mau prognóstico

• Fazer alça jejunal longa e móvel, Y-de-Roux verdadeira.
• Mobilização mesentérica ampla.
• Evitar que a alça seja “puxada” para cima.

B. Anastomose deve repousar no plano natural, sem tração.

7. Estratégia 6 — Preparo adequado da alça jejunal

• Alça isoperistáltica preferencial.
• Mesentério sem torções.
• Alça livre de hematomas e isquemia.
• Evitar alça muito fina (risco de estase e colangite).

8. Estratégia 7 — Magnificação e visualização ideal

• Usar lupas, microscópio ou câmeras HD.
• Iluminação frontal/auxiliar.
• Aspirador fino dedicado.
• Irrigação suave e contínua.

9. Estratégia 8 — Drenagem seletiva (não obrigatória)

O uso de drenos é controverso. Indicar quando:

• Difícil visualização intraoperatória
• Campo inflamado
• Dúvida sobre qualidade da anastomose
• Ducto muito fino
• Reconstrução após lesão térmica extensa

Dreno não previne complicações, mas alerta precocemente.

10. Estratégia 9 — Evitar estase biliar

• Alça jejunal não deve ser comprimida por mesentério angulado.
• Anastomose deve ser ampla e elevada para evitar “kinking”.
• Em reconstruções altas, preferir derivação ampla tipo Hepp–Couinaud.

11. Estratégia 10 — Controle intraoperatório

A. Colangiografia intraoperatória

Avalia permeabilidade, nível da anastomose e ductos acessórios.

B. Colangioscopia intraoperatória

Identifica:

• Estenoses ocultas,
• Ducto residual pouco visível,
• Extensão de lesões biliares,
• Cálculos residuais.

Aumenta segurança e reduz reoperação.

12. Estratégia 11 — Manejo pós-operatório rigoroso

• Controle diário de bilirrubina, FA, GGT.
• Ultrassom precoce se febre/taquicardia.
• TC se suspeita de coleção.
• Tratamento agressivo de colangite.

Colangite recorrente = alerta para estenose precoce.

13. Estratégia 12 — Realização em centros especializados

Evidência clara:
Reconstruções realizadas por cirurgiões hepatobiliares experientes têm taxas de sucesso > 90%, enquanto em centros não especializados, as falhas podem superar 30–40%.

Conclusão

A segurança e durabilidade das anastomoses biliodigestivas dependem de:

• seleção adequada do nível da anastomose;
• anastomose ampla, mucosa–mucosa;
• técnica delicada e meticulosa;
• vascularização preservada;
• ausência de tensão;
• uso racional de colangiografia/colangioscopia;
• execução por cirurgião experiente em HPB.

“Uma anastomose biliodigestiva segura é construída com técnica, paciência e respeito absoluto à biologia.”

1. Introdução

A dilatação do colédoco é um achado frequente em ultrassom abdominal, tomografia ou colangioressonância, muitas vezes incidental e sem correlação clínica direta. O grande desafio é distinguir dilatações benignas fisiológicas de dilatações que representam doença biliar subjacente (coledocolitíase, estenose, tumor periampular).

Apesar de ser assintomática, nunca deve ser ignorada. A propedêutica adequada evita diagnósticos tardios de patologias graves, especialmente colangiocarcinoma hiliar, tumor de cabeça de pâncreas e ampuloma.

2. Quais valores definir como “dilatação”?

Critério clássico:

• Colédoco > 6 mm em pacientes com vesícula biliar íntegra.

Ajustes por idade:

• +1 mm por década acima de 60 anos.

Após colecistectomia:

• Até 10 mm pode ser considerado fisiológico.

Pós-bariátrica (bypass gástrico):

• 8–10 mm pode ser considerado normal pelo menor estímulo colecisto-pancreático.

3. Causas de Dilatação Assintomática

A. Causas benignas e fisiológicas

• Idade avançada
• Pós-colecistectomia
• Uso crônico de opioides
• Pós-esfincterotomia
• Pós-cirurgia anatômica complexa (ex.: derivação biliar)

B. Causas patológicas silenciosas

(perigosas e frequentemente subdiagnosticadas)

• Coledocolitíase “oculta” (microcálculos, barro biliar)
• Estenose biliar benigna
• Neoplasia periampular
• Tumor de cabeça de pâncreas
• Colangiocarcinoma hiliar ou distal
• Pancreatite autoimune
• Doença parasitária (em áreas endêmicas)

4. Propedêutica: Como investigar?

1. História clínica e exame físico

Avaliar:

• Colangite prévia
• Cólica biliar antiga
• Histórico de pancreatite
• Cirurgias prévias
• Perda ponderal
• Icterícia transitória
• Uso de opioides

2. Exames laboratoriais

• Bilirrubinas
• FA e GGT (mais sensíveis)
• TGO/TGP
• Amilase/lipase se suspeita de pancreatite
• IgG4 em casos selecionados

Mesmo pequenas elevações sugerem obstrução parcial.

3. Exames de imagem (ordem racional)

A. Ultrassom (triagem inicial)

• Dilatação intra e extra-hepática?
• Sinais indiretos de cálculo?
• Pâncreas visível?

B. Colangioressonância (CRM)

Exame padrão para investigação inicial.
Detecta:

• Estenoses
• Cálculos pequenos
• Massa periampular
• Dilatação ductal segmentar

C. Tomografia (TC) com contraste

Boa para:

• Tumor pancreático
• Linfonodos
• Anatomia geral

D. Endoscopia digestiva alta

Para excluir lesões ampulares.

4. Exames de alta precisão (casos selecionados)

A. EUS (Ecoendoscopia)

Melhor método para microcálculos e tumores pequenos (<1 cm).
Indicado quando:

• CRM inconclusiva
• Dilatação persistente sem diagnóstico
• Suspeita de tumor periampular

B. CPRE

Não é exame diagnóstico.
Usar apenas quando tratamento é provável (ex.: cálculo visto no EUS).

C. Colangioscopia

Para:

• Estenose indeterminada
• Avaliação direta da mucosa
• Suspeita de malignidade
• Biópsia dirigida

5. Conduta: Quando tratar e quando observar?

A. Dilatação fisiológica

(Nenhuma alteração laboratorial ou estrutural)
→ Apenas seguimento clínico
Repetir imagem em 6–12 meses.

B. Dilatação com alterações laboratoriais

→ Investigar com CRM → EUS
Se persistirem enzimas alteradas, mesmo sem imagem positiva:
→ EUS + CPRE terapêutica (se necessário)

C. Cálculo ou barro biliar detectado

→ CPRE com extração
→ Avaliar necessidade de colecistectomia (se vesícula presente)

D. Estenose benigna

→ Dilatação + stent plástico (técnica sequencial)
ou
→ Avaliação cirúrgica se estenose alta ou recorrente

E. Suspeita de malignidade

→ EUS + colangioscopia + biópsia
→ Encaminhar para equipe HPB

F. Anatomia alterada (bypass gástrico)

→ Preferir EUS transgástrico ou CPRE via gastrotomia laparoscópica
(técnica híbrida)

6. Quando a dilatação assintomática é grave?

Alta preocupação quando há:

• Dilatação > 12–15 mm
• Dilatação progressiva ao longo do tempo
• Dilatação segmentar intra-hepática
• Achado de “cut-off” abrupto no colédoco
• Elevação de FA/GGT persistente
• Perda de peso, anemia ou prurido

Esses pacientes merecem investigação completa e rápida.

Conclusão

A dilatação assintomática do colédoco nunca é um achado trivial. Embora parte delas seja fisiológica, uma fração significativa pode representar doença biliar silenciosa, incluindo neoplasias de alta letalidade.

A propedêutica deve ser estruturada, escalonada e guiada pelo risco, começando com CRM, laboratórios e evoluindo para EUS, CPRE ou colangioscopia conforme necessário.

Tratamento depende da causa:

• Fisiológica → observar.
• Litíase → tratar.
• Estenose → dilatar ou reconstruir.
• Tumor → investigação HPB.

“Via biliar dilatada sem explicação é diagnóstico que não pode esperar.”

1. Quando indicar colangioscopia intraoperatória?

A colangioscopia intraoperatória é um recurso de alta precisão para avaliação direta do ducto biliar. As indicações reais são pontuais e estratégicas, especialmente quando a decisão cirúrgica depende de informação imediata e fidedigna.

Principais indicações:

A. Suspeita de coledocolitíase residual

• Coledoco dilatado (>8 mm)
• Icterícia pré-operatória
• Pancreatite biliar
• Colangite
• USG/CRM sugerindo cálculo, mas sem certeza
• Colangiografia inconclusiva ou contraditória

Objetivo: excluir ou remover cálculo residual imediatamente.

B. Avaliação de estenoses biliares indeterminadas

(Ao explorar a via biliar ou durante cirurgia hepato-biliar complexa).

• Diagnóstico e caracterização de estenoses benignas vs malignas
• Verificação de margem em cirurgia oncológica
• Lesão biliar pós-colecistectomia para avaliar extensão

C. Cirurgias biliares complexas

• Cisto de colédoco
• Colangiocarcinoma (para avaliar extensão intraductal)
• Doenças pediátricas biliares (em centros especializados)

D. Reoperação ou reexploração das vias biliares

• Falha prévia de abordagem endoscópica
• Anatomia alterada (Bypass gástrico – Y-de-Roux, gastrectomia)
• Dúvida intraoperatória sobre presença de cálculos

2. Como realizar a colangioscopia intraoperatória?

Existem dois sistemas utilizados:

A. Colangioscopia por canal operatório (Endoscópio flexível)

Técnica mais comum no intraoperatório.

Passo a passo:

1. Acesso por coledocotomia ou pela coto do cístico dilatado.
2. Lavado contínuo com soro morno.
3. Introdução suave do colangioscópio sob visão direta.
4. Avaliação sistemática:
   • Hepático comum → hepáticos → lobares
   • Permeabilidade
   • Presença de cálculos, barro, estenoses, massa
5. Remoção de cálculos com:
   • Basket
   • Balão
   • Irrigação pressurizada

Vantagens:

• Alta definição
• Visualização direta da mucosa
• Detecção de cálculos pequenos e impactados

B. Sistema de colangioscopia digital descartável (SpyGlass®)

Mais caro, porém mais eficiente.

Vantagens:

• Resolução superior
• Canal de trabalho amplo
• Permite biópsia dirigida
• Indispensável para estenoses indeterminadas e tumores biliares

Pontos técnicos fundamentais

• Pressão baixa de irrigação para evitar bacteremia e extravasamento
• Evitar traumatismo da mucosa
• Manter campo biliar estéril (antibiótico profilático)
• Documentar achados com vídeo/foto

3. Quem deve realizar a colangioscopia intraoperatória?

A resposta é direta: cirurgião do aparelho digestivo com experiência em via biliar, endoscopista ou cirurgião hepatobiliar.

Pré-requisitos ideais:

1. Treinamento formal em cirurgia hepatopancreatobiliar (HPB)
2. Domínio de exploração laparoscópica e aberta da via biliar
3. Capacidade de interpretar estenoses, cálculos e lesões mucosas
4. Familiaridade com equipamentos ópticos flexíveis e rígidos
5. Treinamento conjunto com endoscopia terapêutica

Em centros de referência, a colangioscopia intraoperatória é feita:

• Pelo cirurgião HPB, quando conduzindo colecistectomias complexas ou revisões de via biliar;
• Pelo cirurgião do aparelho digestivo, quando abordando coledocolitíase em anatomia alterada;
• Pelo endoscopista avançado, quando há integração com cirurgia laparoscópica (procedimentos híbridos).

4. A colangioscopia intraoperatória substitui a colangiografia?

Não.
Ela complementa.

• Colangiografia = método de rastreio
• Colangioscopia = método de confirmação e tratamento

A decisão correta é: colangioscopia quando a colangiografia NÃO responde tudo.

5. Situações em que deve ser evitada

• Coledoco muito fino (<5 mm)
• Infecção ativa não controlada
• Dúvida anatômica que contraindique manipulação
• Falta de equipamento ou profissional treinado

Conclusão

A colangioscopia intraoperatória é uma ferramenta precisa, segura e extremamente útil na via biliar, desde que usada no contexto certo.

Quando usar?

• Suspeita de cálculo residual
• Estenose indeterminada
• Cirurgias biliares complexas
• Revisões e reoperações

Como usar?

• Através de coledocotomia ou coto do cístico
• Com ótica flexível ou sistema digital
• Com técnica delicada, irrigação e limpeza sistemática

Quem deve fazer?

• Cirurgião HPB ou cirurgião do aparelho digestivo experiente em via biliar, ou endoscopista avançado em centros híbridos.

“O cirurgião domina o que vê. Ver o ducto biliar por dentro é decidir com precisão.”

De forma direta e objetiva: na maioria dos casos, sim — a reconstrução cirúrgica com hepáticojejunostomia em Y-de-Roux é considerada o tratamento definitivo e com melhores resultados de longo prazo para estenose biliar tardia pós-colecistectomia.
Mas a resposta completa exige algumas nuances importantes.

1. Conceito e Epidemiologia

A estenose biliar tardia pós-colecistectomia decorre, em geral, de lesão térmica, isquemia ou transecção parcial do ducto hepático comum/cístico ou confluência hepática.
Ela pode se manifestar meses ou anos após a cirurgia com:

• Icterícia recorrente
• Colangite
• Elevação persistente de FA/GGT
• Dilatação de vias biliares no ultrassom ou colangiorressonância

2. Por que o tratamento endoscópico nem sempre é suficiente?

Em estenoses benignas não cirúrgicas (pancreatite crônica, pós-litíase, estenoses papilares), a dilatação endoscópica com múltiplos stents plásticos ou stents metálicos totalmente cobertos funciona bem.

Mas na estenose tardia pós-colecistectomia, os fatores complicadores são:

• Tecido cicatricial espesso
• Tração e distorção anatômica
• Possibilidade de lesão térmica extensa
• Área de estenose longa e rígida
• Estreitamento próximo à confluência hepática

Por isso, as taxas de sucesso endoscópico caem para 60–70%, com altas taxas de recidiva após retirada dos stents.

3. Papel do tratamento percutâneo

A drenagem trans-hepática com balão + stents internos/externos pode ser útil em:

• Pacientes instáveis com colangite
• Estenoses de baixo grau
• Pacientes com contraindicação cirúrgica

Mesmo assim, o sucesso definitivo gira entre 40–60%, com necessidade de múltiplos procedimentos ao longo de meses.

4. A cirurgia reconstrutiva é o padrão‐ouro?

Sim.
Para a maioria das estenoses tardias pós-lesão biliar, a hepáticojejunostomia em Y-de-Roux é o tratamento mais eficaz e duradouro.

Por quê?

• É realizada acima da área lesada, em tecido saudável
• Contorna a cicatriz isquêmica
• Oferece ampla anastomose mucosa–mucosa
• Tem taxa de sucesso definitiva de 85–95% quando realizada por cirurgião hepatobiliar experiente
• Risco de re-estenose é < 10%

A literatura mostra que quando o tratamento cirúrgico é realizado por equipes especializadas, a sobrevida livre de reintervenção supera amplamente as opções endoscópicas/percutâneas.

5. Quando a cirurgia NÃO é o melhor caminho?

A cirurgia pode não ser a opção ideal em:

• Paciente com cirrose avançada descompensada
• Coledocostomia prévia complicada
• Idoso frágil com alto risco anestésico
• Doença oncológica avançada
• Estenose mínima abaixo da confluência com bom acesso endoscópico

Nestes casos, endoscopia/percutâneo são estratégias paliativas ou de manutenção.

6. O que diz a prática atual?

Lesão biliar tardia pós-colecistectomia = melhor tratada com hepáticojejunostomia em Y-de-Roux.

O tratamento endoscópico pode ser tentado se a anatomia permitir, mas:

• há risco alto de falha,
• risco de múltiplas colangites,
• maior necessidade de reintervenções.

A abordagem ideal é sempre multidisciplinar, envolvendo cirurgião hepatobiliar, endoscopista avançado e equipe de imagem.

Conclusão — Resposta objetiva à pergunta

Sim. A cirurgia reconstrutiva (hepáticojejunostomia em Y-de-Roux) é, na maioria dos casos, a melhor opção — e a única capaz de oferecer solução definitiva para estenose biliar tardia pós-colecistectomia.

Endoscopia e abordagem percutânea têm papel importante em casos selecionados, mas sua eficácia é limitada e frequentemente transitória.

“A correção definitiva é tarefa do cirurgião experiente; o paliativo, do improviso.”