Introdução

A laparotomia, termo utilizado para descrever qualquer acesso aberto à cavidade peritoneal, abrange incisões na linha média, bem como abordagens paramedianas e oblíquas. É o método tradicional de acesso para a maioria das cirurgias viscerais, ainda sendo a abordagem preferida em casos de trauma, emergências e cirurgias extensas. A laparotomia, além de permitir um acesso amplo e direto, requer uma compreensão detalhada dos princípios anatômicos e técnicos que a sustentam, garantindo a eficácia e segurança do procedimento.

Preparação Pré-operatória

A preparação para uma laparotomia começa com uma série de medidas essenciais que visam otimizar as condições cirúrgicas e a segurança do paciente:

• Anestesia Geral (GA): A maioria das incisões laparotômicas, exceto as menores na porção inferior do abdômen, requer anestesia geral para proporcionar relaxamento muscular adequado e analgesia.
• Tipagem sanguínea e reserva: Dependendo do procedimento planejado, é necessário realizar tipagem e reserva ou compatibilização cruzada de sangue.
• Consentimento informado: Garantir que o paciente tenha consentido para outros procedimentos que possam ser necessários durante a cirurgia.

Posicionamento e Configuração da Sala Cirúrgica

• Cateterização uretral: Recomendada para a maioria das laparotomias, especialmente se houver patologia abdominal inferior, para garantir a descompressão da bexiga.
• Sonda nasogástrica (SNG): Indicada em casos de obstrução intestinal superior, para reduzir o risco de aspiração durante a indução anestésica.
• Posicionamento da mesa cirúrgica: A posição supina é a mais comum para cirurgias viscerais abertas, como aquelas envolvendo intestino delgado, intestino grosso e estômago. Outras posições, como Lloyd-Davis (supina com leve flexão e abdução dos quadris), podem ser utilizadas para acesso ao períneo e reto.

Passos da Cirurgia

1. Incisão cutânea: Realizada com bisturi ou diatermia de corte com eletrodo de ponta fina, conforme a abordagem cirúrgica escolhida.
2. Incisão no tecido adiposo: Utiliza-se diatermia combinada para reduzir o risco de sangramento.

Acesso pela Linha Média

• Incisão na fáscia da linha média: Realizada na linha alba, onde as fibras fasciais cruzadas obliquamente são identificadas e expostas. A fáscia é elevada com pinças para gerar pressão intra-abdominal negativa e incisa de forma aguda.
• Extensão do acesso: Realizada com diatermia combinada na linha média.

Acesso Paramediano

• Incisão na fáscia da bainha do reto: Realizada verticalmente com diatermia combinada.
• Musculatura do reto: As fibras musculares são separadas minimamente, sem divisão muscular significativa.
• Incisão peritoneal: Realizada após elevação com pinças e incisão aguda.
• Extensão do acesso: Com diatermia combinada verticalmente.

Acesso Oblíquo (e.g., Gridiron, Subcostal)

• Incisão na fáscia da bainha do reto: Realizada de forma oblíqua com diatermia combinada.
• Musculatura: Para incisões menores, a separação das fibras pode proporcionar acesso adequado. Incisões maiores podem requerer divisão muscular com diatermia de coagulação.

Procedimentos Básicos

• Avaliação das vísceras não-alvo: Embora a importância dessa prática tenha diminuído com o advento da imagem pré-operatória (como a tomografia computadorizada), ainda é realizada em uma progressão lógica, avaliando-se o intestino delgado, omento, cólon transverso, baço, estômago, fígado, vesícula biliar, rins, bexiga, útero e ovários.
• Avaliação do órgão-alvo: Deve-se considerar a ressecabilidade, extensão da ressecção e mobilidade das estruturas a serem anastomosadas.

Princípios Chave da Laparotomia de Emergência

• Controle de sangramento: Deve-se inicialmente controlar o sangramento por meio de pressão com compressas, removendo-as gradualmente para identificar e tratar os locais de sangramento.
• Lesões viscerais múltiplas: Prioriza-se o controle e fechamento das lesões ao invés da restauração anatômica imediata, que pode ser postergada para procedimentos subsequentes.
• Contaminação: Todas as áreas de contaminação devem ser identificadas e tratadas, com irrigação copiosa e uso de drenos de grande calibre para áreas altamente contaminadas.

Fechamento

• Peritônio: Deve ser aproximado, se possível, para reduzir o risco de aderências.
• Fáscia: Sempre fechada, geralmente com suturas absorvíveis pesadas.
• Pele: Pode ser fechada com suturas subcuticulares ou interrompidas, ou com clipes.

Complicações Específicas

As complicações associadas à laparotomia incluem infecção da ferida, com incidência de 2 a 30%, dependendo da patologia, e hérnia incisional, que pode ocorrer em até 30% dos casos, especialmente em pacientes com sepse, desnutrição ou idade avançada.

Conclusão

A laparotomia exploradora é um procedimento fundamental na cirurgia abdominal, exigindo um conhecimento profundo da anatomia e uma abordagem técnica precisa para garantir o sucesso cirúrgico e a segurança do paciente. Desde a preparação pré-operatória até o fechamento da incisão, cada passo deve ser realizado com atenção aos princípios anatômicos e técnicos, prevenindo complicações e otimizando os resultados.

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