INTRODUÇÃO

Carl Langenbuch é creditado como o primeiro cirurgião a realizar uma colecistectomia aberta (CA) em 1882. Ele havia feito suas pesquisas em animais e cadáveres antes de realizar o primeiro procedimento em um ser humano. Langenbuch postulou que a remoção da vesícula biliar resultaria na extração dos cálculos biliares e do órgão que os produzia. Em 1985, E. Muhe, de Boblingen, Alemanha, realizou a primeira colecistectomia laparoscópica (CL), mas enfrentou grande oposição de seus colegas.

Três anos depois, um ginecologista francês, P. Mouret, realizou uma CL, o que influenciou F. Dubois e J. Perissat a desenvolverem suas técnicas para essa abordagem. A popularização dessa técnica nos Estados Unidos deve ser creditada a E.J. Reddick e D.O. Olsen, de Nashville, Tennessee, que realizaram seu primeiro caso em 1988 e estabeleceram os princípios da operação como ela é conhecida atualmente. Durante a década de 1990, foram descritas tentativas de reduzir ainda mais a abordagem laparoscópica minimamente invasiva para uma única incisão. O uso de trocartes e instrumentos de pequeno diâmetro, de 2 a 3 mm, conhecido como técnica de needlescopic, também foi experimentado. Nenhuma dessas técnicas ganhou aceitação geral devido à falta de benefícios comprovados.

A CL tornou-se o primeiro procedimento de uma revolução que mudou a maneira como a cirurgia abdominal estava sendo realizada. Nos 15 anos seguintes, uma abordagem laparoscópica foi relatada como viável para quase todos os procedimentos abdominais. Esse avanço resultou em um benefício significativo para o paciente na maioria dos procedimentos, devido às vantagens inerentes da técnica laparoscópica. Para a CL, no entanto, ainda há um risco aumentado de lesão do ducto biliar (LDB) em comparação com a agora histórica CA. O denominador comum na ocorrência de LDB é a falha em identificar claramente a anatomia do triângulo de Calot. Embora essa desvantagem persistente da CL não justifique a realização de uma CA, ela precisa ser continuamente abordada. Passos para prevenir LDB foram descritos nos primeiros anos da CL, e em 1995 Strassberg descreveu o termo “visão crítica de segurança” como o passo mais importante na prevenção de LDB durante o procedimento.

Passos Técnicos Importantes para Evitar Lesões do Ducto Biliar

A partir da técnica cirúrgica descrita, os principais passos para evitar lesões do ducto biliar (LDB) são:

1. Máxima tração cefálica do fundo da vesícula biliar.
2. Retração lateral e inferior (em direção ao pé direito) da bolsa de Hartmann, puxando-a para longe do fígado e evitando o alinhamento do ducto cístico com o ducto biliar comum.
3. Inicie a dissecção na parte superior do colo da vesícula biliar e conduza-a de lateral para medial.
4. Gire a bolsa de Hartmann medialmente para uma dissecção póstero-lateral da serosa da vesícula biliar.
5. Liberte o colo da vesícula biliar do leito hepático, criando uma janela que seja tão grande quanto necessário para expor claramente a anatomia do triângulo de Calot e obter uma visão crítica de segurança.
6. Coloque os clipes sob visualização direta de ambos os ramos em uma direção medial para lateral, a partir do porto subxifoide.
7. Realize a colangiografia intraoperatória se houver quaisquer dúvidas sobre a anatomia biliar.
8. Ao iniciar o descolamento subsequente da vesícula biliar do leito hepático, mantenha a dissecção próxima à parede da vesícula biliar e longe das estruturas do hilo do fígado. O uso criterioso de eletrocautério é recomendado.

Dicas e Truques para Evitar Complicações

• Assuma que cada caso tem um ducto cístico curto e/ou outras anomalias anatômicas. O objetivo é a dissecção do ducto cístico começando na junção com a vesícula biliar.
• Use a técnica da visão crítica de segurança para limpar o triângulo de Calot e individualizar, identificar e isolar completamente o ducto cístico e a artéria antes de dividi-los.
• Durante toda a operação, sempre tenha em mente que sua interpretação da anatomia pode estar errada ou equivocada; isso serve como uma salvaguarda para prevenir lesões dos ductos biliares (LDBs).
• Uma reação de pânico ao sangramento, resultando na aplicação de vários clipes ou cauterização em massa, leva ao desastre. A compressão, irrigação e sucção, e o uso de uma pinça de bico de pato para pegar o ponto de sangramento são recomendados. Esteja ciente do aumento de 16 vezes da visão laparoscópica.
• Cuidado com a retração excessiva da bolsa de Hartmann, que pode levar à interpretação errada do ducto biliar comum como sendo o ducto cístico. Ao se deparar com um ducto cístico largo, a colangiografia é obrigatória para garantir que é o ducto cístico e não o ducto biliar comum. Para o fechamento, podem ser colocadas 2 suturas endoloop em vez de clipes de titânio regulares.

Diretrizes de Tóquio 2018: Passos Seguros Durante Colecistectomia para Colecistite Aguda

As Diretrizes de Tóquio 2018 (TG18) foram uma conferência de consenso com mais de 60 especialistas de todo o mundo. Um dos objetivos do TG18 foi estratificar a colecistite aguda por gravidade e recomendar o tratamento com base na severidade. Os passos seguros do TG18 durante a colecistectomia para colecistite incluem os seguintes:

• Se a vesícula biliar estiver distendida e interferir na visão, ela deve ser descomprimida por aspiração com agulha.
• Retração eficaz da vesícula biliar para desenvolver um plano na área do triângulo de Calot e identificar seus limites (contra-tração).
• Iniciar a dissecção a partir da folha posterior do peritônio que cobre o colo da vesícula biliar e expor a superfície da vesícula biliar acima do sulco de Rouvière.
• Manter o plano de dissecção na superfície da vesícula biliar durante toda a colecistectomia laparoscópica (CL).
• Dissecar a parte inferior do leito da vesícula biliar (pelo menos um terço) para obter a visão crítica de segurança (CVS).
• Criar a visão crítica de segurança (CVS).
• Para hemorragia persistente, obter hemostasia principalmente por compressão e evitar o uso excessivo de eletrocautério ou clipes.

Lesão do Ducto Biliar (LDB) na Colecistectomia: Desafios e Prevenção

A lesão do ducto biliar (LDB) é uma complicação muito séria da colecistectomia. Após a curva de aprendizado inicial da laparoscopia (50 casos), estudos mais recentes indicam que as taxas de LDB durante a colecistectomia laparoscópica variam entre 0,08% e 0,5%, geralmente mais altas do que as taxas relatadas para a colecistectomia aberta (0,1%–0,2%). Contudo, a LDB pode ser subestimada em cirurgias abertas. A maioria das lesões de LDB (97%) resulta de erros na percepção visual, com falhas nas habilidades técnicas representando apenas 3%. Aproximadamente 25% das lesões são reconhecidas durante a operação inicial. Fatores que contribuem para lesões iatrogênicas incluem tração excessiva que distorce a anatomia, anomalias anatômicas, presença de inflamação, uso inadequado de cautério ou problemas relacionados ao controle de hemorragia intraoperatória, entre outros. Além disso, graus mais altos de gravidade da colecistite aguda estão associados a um maior risco de LDB. O manejo depende do momento em que a lesão é reconhecida, da localização da lesão e se há lesão vascular concomitante.

PREVENÇÃO DA LESÃO DO DUCTO BILIAR

Uma técnica cirúrgica adequada, conhecimento de possíveis anomalias anatômicas, obtenção da visão crítica de segurança e uso de colangiografia radiográfica e/ou fluorescente são medidas que ajudam a evitar a LDB. A visão crítica de segurança foi descrita por Strasberg e colegas como um método de identificação consistente do ducto cístico e da artéria. No entanto, pode ser difícil de obter em casos com inflamação severa. Consiste em cumprir 3 critérios: (1) o triângulo hepatocístico deve estar livre de gordura e tecido fibroso, (2) o terço inferior da vesícula biliar deve estar separado do fígado para expor a placa cística, e (3) dois e apenas dois estruturas devem ser vistas entrando na vesícula biliar. Essas duas estruturas devem ser visualizadas anteriormente e posteriormente com um laparoscópio angular ou “balançando” o fundo da vesícula. A visão crítica de segurança é amplamente apoiada pela opinião de especialistas como o método mais confiável de identificação anatômica, e, portanto, é recomendada como uma diretriz importante para colecistectomias laparoscópicas.

Se houver incerteza sobre a anatomia biliar ou suspeita de anomalias anatômicas, a colangiografia via vesícula biliar ou ducto cístico deve ser usada, se possível, para esclarecer as estruturas. Relatórios mostram que o uso de colangiografia pode reduzir o risco de lesões do ducto biliar, embora alguns estudos não tenham encontrado associação. No entanto, se uma lesão biliar for suspeitada intraoperatoriamente, a colangiografia intraoperatória é eficaz para aumentar as chances de reconhecimento precoce, melhorando os resultados no tratamento da LDB. A Sociedade Americana de Cirurgiões Gastrointestinais e Endoscópicos recomenda o “uso liberal” de colangiografia ou outras modalidades para delinear com precisão a anatomia cirúrgica. Alguns defensores sugerem o uso rotineiro de colangiografia, citando não apenas uma menor taxa de LDB, mas também a prevenção de lesões excisionais mais graves. A anatomia biliar também pode ser visualizada usando ultrassonografia intraoperatória, se a experiência estiver disponível.

Conclusão

A colecistectomia é um dos procedimentos da cirurgia do aparelho digestivo que mais comumente são realizados em todo o mundo, mas pode estar repleta de potenciais problemas. O Safe Cholecystectomy Task Force da Sociedade Americana de Cirurgiões Gastrointestinais Endoscópicos identificou vários fatores importantes para garantir a segurança na colecistectomia laparoscópica:

• Estabelecimento da visão crítica de segurança
• Compreensão da anatomia
• Obtenção de exposição adequada
• Solicitação de ajuda a um colega mais experiente
• Reconhecimento de quando converter ou abandonar o procedimento

As complicações após a colecistectomia incluem lesões ou vazamentos do ducto biliar, sangramento, lesões vasculobiliares combinadas, cálculos biliares retidos, cálculos biliares derramados, abscessos, estenoses, hérnias e síndrome pós-colecistectomia (PCS). Embora as taxas dessas complicações sejam geralmente muito baixas, a conscientização e uma alta suspeita clínica quando um paciente apresenta sintomas semanas, meses ou anos após a colecistectomia podem ajudar no diagnóstico e tratamento adequado.