O Imperativo do Sulco de Rouvière e a Visão Crítica de Segurança

Autor: Prof. Dr. Ozimo Gama

Afiliação: Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva

Introdução

A colecistectomia laparoscópica (CL) permanece como um dos procedimentos cirúrgicos mais executados globalmente. No entanto, sua ubiquidade não mitiga riscos inerentes; a variação anatômica dos ductos biliares, combinada à identificação visual incorreta, continua a precipitar complicações graves, notadamente as lesões iatrogênicas das vias biliares[1]. Neste cenário, a segurança do paciente transcende a destreza manual, residindo na identificação rigorosa de marcos anatômicos imutáveis. Entre estes, o sulco de Rouvière (SR) emerge não apenas como detalhe morfológico, mas como farol essencial para a orientação cirúrgica segura[2].

A Nomenclatura e a Realidade Anatômica

A precisão cirúrgica exige precisão anatômica. Na literatura, o SR é referenciado sob diversas nomenclaturas, incluindo “incisura dextra de Gans”[7] e, originalmente por Henri Rouvière, como “le sillon du processus caudé”[5]. Embora textos clássicos apresentem dados inconsistentes, estudos contemporâneos demonstram a presença do SR em até 80% dos fígados[3,6]. Tal prevalência torna o reconhecimento deste marco uma competência obrigatória. A relevância topográfica do SR é crítica, estabelecendo um divisor de águas anatômico: o ducto e a artéria cística localizam-se anterossuperiormente ao sulco, enquanto o ducto biliar comum (CBD) reside abaixo do seu nível. Evidências sugerem que dissecções iniciadas ventralmente ao SR reduzem significativamente a incidência de lesões ao CBD[2]. Ademais, o marco é instrumental para a execução segura de ressecções hepáticas segmentares[4].

A Integração com a Visão Crítica de Segurança (CVS)

A técnica da Critical View of Safety (CVS), preconizada por Strasberg, é o padrão ouro para minimizar riscos de lesão biliar[1]. Contudo, a aplicação da CVS deve ser ancorada em marcos confiáveis. Variações da árvore biliar extra-hepática afetam até um terço dos pacientes[3], mas o SR tende a manter-se no mesmo plano do ducto hepático comum e do CBD, facilitando a orientação tridimensional. A identificação do SR deve ser o passo preliminar que habilita a construção segura da CVS, mormente em casos de anatomia distorcida por inflamação.

Estratégias de Contingência: A Linha R4U

Em casos onde o SR está obscurecido por fibrose ou aderências, a segurança não pode ser comprometida. A linha R4U — estendendo-se da fissura umbilical para a direita do hilo — apresenta-se como alternativa viável para delimitar um plano seguro de dissecção[2]. Todavia, a utilização eficaz da linha R4U exige profundo conhecimento da anatomia hepática e treinamento contínuo em técnicas de segurança.

Conclusão

A prevenção de lesões na CL exige uma sistematização que transcende a técnica básica. A identificação rotineira do Sulco de Rouvière e a adesão estrita à CVS são imperativos éticos e técnicos. Ao integrar o conhecimento anatômico clássico com estratégias modernas, elevamos o padrão de cuidado. Como nos lembra a sabedoria cirúrgica secular:

“O cirurgião que ignora a anatomia esculpe o corpo humano como um cego esculpe a madeira.” — Guy de Chauliac (1300–1368), Chirurgia Magna.

Referências Bibliográficas

Referências

Strasberg, S. M., et al. “The Critical View of Safety in Laparoscopic Cholecystectomy.”
Hugh, T. B. “Anatomical Landmarks for Safe Laparoscopic Cholecystectomy.”
Zubair, M., et al. “Anatomical Variations in the Extrahepatic Biliary Tree.”
Couinaud, C. “Segmental Anatomy of the Liver.”
Rouvière, H. “Le sillon du processus caudé.”
Reynaud, C., Coucoravas, G., Giuly, J., et al. “Incisura Dextra de Gans.”
Hugh, T. B. “Minimal Common Bile Duct Injury During Laparoscopic Cholecystectomy.”
Gans, H. “Incisura Dextra in Classic Anatomical Literature.”