Introdução A colecistectomia laparoscópica (CL) é um procedimento comum, mas a variação anatômica dos ductos biliares extra-hepáticos e a identificação incorreta de estruturas podem levar a complicações graves, como lesões biliares. A identificação precisa de marcos anatômicos, como o sulco de Rouvière (SR), é essencial para a segurança do procedimento. A técnica do Critical View of Safety (CVS) é amplamente recomendada para minimizar esses riscos, utilizando marcos anatômicos confiáveis como o SR para orientar a dissecção.

Terminologia Na literatura cirúrgica e anatômica, o SR é referido por diferentes nomes, incluindo incisura dextra de Gans e le sillon du processus caudé. Rouvière foi o primeiro a nomeá-lo “le sillon du processus caudé”, e na anatomia cirúrgica é amplamente conhecido como sulco de Rouvière.

Relevância Anatômica e Cirúrgica Os textos anatômicos clássicos não incluem dados consistentes sobre o SR. Estudos relatam a presença do SR em 68% a 80% dos fígados. A importância de identificar o SR reside no fato de que o ducto cístico e a artéria cística estão localizados anterossuperiormente ao sulco, enquanto o ducto biliar comum (CBD) está abaixo do nível do SR. Dissecções iniciadas ventralmente ao SR demonstraram menor incidência de lesões ao CBD. Além disso, o SR é crucial para realizar ressecções hepáticas segmentares ou seccionais direitas com segurança.

Resultados As variações anatômicas da árvore biliar extra-hepática são comuns e podem complicar a identificação das estruturas durante a CL. O SR, identificado em aproximadamente 83% dos casos, serve como um marco anatômico essencial para a dissecção segura. Estudos mostram que o SR, o ducto hepático comum (CHD) e o CBD geralmente estão no mesmo plano, o que facilita a orientação cirúrgica.

Discussão A técnica do CVS durante a CL visa evitar lesões identificando corretamente os limites anatômicos seguros. O SR é um ponto de referência crítico, especialmente em casos de vesícula biliar difícil. Quando o SR está ausente ou obscurecido por aderências inflamatórias, a linha R4U (uma linha que se estende da fissura umbilical para a direita do hilo hepático) pode ser utilizada para construir um plano seguro de dissecção.

A análise de variações anatômicas da árvore biliar extra-hepática revela uma alta incidência de configurações não típicas, com estudos indicando que até um terço dos pacientes apresentam tais variações. Essas variações podem incluir a união separada dos ductos hepáticos direito e esquerdo com o CHD ou o CBD, bem como a presença de ductos segmentares independentes que se unem diretamente ao CHD. A identificação correta dessas variações é fundamental para evitar lesões biliares durante a dissecção.

A aplicação do SR como referência anatômica demonstrou ser altamente eficaz na orientação da dissecação durante a CL. A utilização do SR, aliada à técnica CVS, mostrou-se especialmente útil em casos complicados, onde a inflamação ou aderências dificultam a visualização das estruturas anatômicas normais. Nos casos em que o SR está ausente ou obscurecido, a linha R4U foi utilizada como uma alternativa eficaz para estabelecer um plano seguro de dissecção. A aplicação dessa linha permitiu a realização de colecistectomias seguras, mesmo em situações anatômicas desafiadoras. No entanto, a eficácia da linha R4U depende da experiência do cirurgião e de seu conhecimento detalhado da anatomia hepática, destacando a importância do treinamento contínuo em técnicas de segurança cirúrgica.

Conclusão A identificação correta das variações anatômicas da árvore biliar extra-hepática e o uso de marcos anatômicos como o SR são fundamentais para a segurança da CL. A aplicação da técnica CVS, aliada ao reconhecimento dessas variações, reduz significativamente o risco de lesões biliares.

Referências

1. Strasberg, S. M., et al. “The Critical View of Safety in Laparoscopic Cholecystectomy.”
2. Hugh, T. B. “Anatomical Landmarks for Safe Laparoscopic Cholecystectomy.”
3. Zubair, M., et al. “Anatomical Variations in the Extrahepatic Biliary Tree.”
4. Couinaud, C. “Segmental Anatomy of the Liver.”
5. Rouvière, H. “Le sillon du processus caudé.”
6. Reynaud, C., Coucoravas, G., Giuly, J., et al. “Incisura Dextra de Gans.”
7. Hugh, T. B. “Minimal Common Bile Duct Injury During Laparoscopic Cholecystectomy.”
8. Gans, H. “Incisura Dextra in Classic Anatomical Literature.”