A colecistectomia laparoscópica, amplamente utilizada para a remoção da vesícula biliar, oferece muitas vantagens em relação à técnica aberta tradicional. Entre os benefícios estão a redução da dor pós-operatória, menor tempo de internação hospitalar e recuperação mais rápida. No entanto, esses benefícios não devem compensar a maior incidência de lesões no ducto biliar comum associada ao procedimento laparoscópico em determinadas situações.

Riscos das Lesões no Ducto Biliar

Como enfatizado por Sackier, lesões no ducto biliar comum podem resultar em complicações graves, muitas vezes referidas como “aleijados biliares”. Essas lesões podem levar a estenoses recorrentes, necessitando de múltiplas cirurgias e aumentando o risco de cirrose biliar secundária e falência hepática. O ditado cirúrgico, “o único pecado capital na cirurgia das vias biliares é a lesão do ducto biliar comum”, reflete a gravidade dessas complicações. A morbidade e mortalidade associadas a essas lesões são altas: mais de 25% dos pacientes sofrem complicações em cirurgias de seguimento e a mortalidade pós-operatória imediata de estenoses benignas do ducto biliar é de 8,3%, com uma mortalidade a longo prazo de 13%. A principal causa de morte nesses pacientes é a falência hepática, resultante de sepse ou lesão no suprimento sanguíneo do fígado, ou desenvolvendo-se como cirrose biliar e hipertensão portal.

Incidência e Prevenção

Nos Estados Unidos, são realizadas aproximadamente 500.000 colecistectomias anualmente. Em colecistectomias abertas, o risco de lesão no ducto biliar comum é de cerca de 0,1%, ou seja, 500 pacientes por ano. Para a técnica laparoscópica, os dados variam, com estudos iniciais relatando incidências de 0 a 7%. Estudos mais recentes indicam riscos entre 0,2% e 0,3%, o que significa que cerca de 1.500 pacientes por ano podem sofrer lesões no ducto biliar comum, uma incidência duas a três vezes maior em comparação com a técnica aberta. Trabalhos mais recentes mostram atualmente uma equiparação nos índices de lesões das vias biliares.

Estratégias Preventivas

Para minimizar o risco de lesões, diversas estratégias foram desenvolvidas com base na literatura relevante e nas práticas do Columbia-Presbyterian Medical Center:

1. Seleção Apropriada de Pacientes: A colecistectomia laparoscópica não deve ser a escolha para todos os pacientes. Fatores de risco como cicatrizes abdominais, inflamação aguda severa e obesidade grave devem ser consideradas no momento do planejamento cirúrgico.
2. Dissecção Cuidadosa: Identificação meticulosa da anatomia é crucial, especialmente devido às limitações visuais bidimensionais da cirurgia laparoscópica.
3. Uso do Laparoscópio de 30°: Este oferece uma visão mais ampla do ducto biliar comum, permitindo uma visualização mais segura.
4. Retração Apropriada: A tração cefálica no fundo da vesícula biliar e tração posterior e lateral no infundíbulo são necessárias para evitar a distorção do ducto biliar comum.
5. Dissecção do Junção Ducto Cístico-Vesícula Biliar: Diferenciar entre o ducto cístico entrando na vesícula e alargando-se no infundíbulo é vital.
6. Identificação do Junção Ducto Cístico-Ducto Biliar Comum: A junção deve ser visualizada e o caminho do ducto biliar comum deve ser determinado.
7. Relaxamento da Retração: Relaxar a retração no infundíbulo antes de clipar o ducto cístico garante que o ducto biliar comum não esteja sendo tracionado.
8. Manutenção de um Remanescente Longo do Ducto Cístico: Evita lesões no ducto biliar comum.
9. Evitar Procedimentos Potencialmente Lesivos Próximos à Porta Hepática: Dissecção afiada aumenta o risco de sangramento e lesão.
10. Uso liberal de Colangiografia Intraoperatória: Dúvidas na anatomia e diagnosticar lesões imediatamente para reparo imediato (caso o cirurgião tenha experiência em cirurgia hepatobiliar) melhora significativamente os resultados.
11. Baixo Limite para Conversão para Cirurgia Aberta: Converte-se para a técnica aberta diante de circunstâncias difíceis, em especial o sangramento, para garantir segurança.
12. Curva de Aprendizado: A maioria das lesões no ducto biliar comum ocorre devido à inexperiência (<50 casos). Programas de treinamento adequados podem reduzir essas lesões.

Considerações Finais

Apesar da baixa incidência geral de lesões no ducto biliar comum durante a colecistectomia laparoscópica, a preocupação com o aumento de lesões em comparação com a técnica aberta é válida. As lesões causadas pela técnica laparoscópica são mais extensas e difíceis de reparar, frequentemente ocorrendo em pacientes jovens e saudáveis. As vantagens da colecistectomia laparoscópica não trazem benefícios se aumentarem a possibilidade de lesões graves. Essas medidas preventivas e estratégias adequadas podem tornar a colecistectomia laparoscópica tão segura quanto, ou até mais segura do que, a técnica aberta.