Anatomia Cirúrgica Hepática

O Mapa Fundamental para Ressecções e Transplantes

Autor: Prof. Dr. Ozimo Gama

Categoria: Cirurgia Hepatobiliar / Anatomia Aplicada / Transplante Hepático Tempo de Leitura: 12 minutos

“Um bom conhecimento da anatomia do fígado é um pré-requisito para a cirurgia moderna do fígado.” — H. Bismuth

Introdução

O fígado, o maior órgão sólido do corpo humano (representando 2-3% do peso corporal), é uma estrutura de complexidade arquitetônica fascinante. Para o cirurgião geral, e imperativamente para o cirurgião hepatobiliar, o domínio da anatomia hepática transcende a memorização de nomes; trata-se de compreender as relações tridimensionais que ditam a segurança de uma hepatectomia e o sucesso de um transplante. Neste artigo, dissecaremos a anatomia hepática sob uma ótica cirúrgica, indo além da morfologia externa para explorar a segmentação funcional e as nuances vasculares vitais para a prática operatória de excelência.

1. Meios de Fixação e Mobilização Cirúrgica

O fígado é envolto pela cápsula de Glisson e peritônio, exceto na “área nua” diafragmática e no hilo. Seus ligamentos não são apenas estruturas de sustentação, mas marcos anatômicos cruciais para a mobilização segura do órgão:

Ligamentos Coronários e Triangulares: A mobilização destes permite a exposição da veia cava inferior (VCI) e das veias hepáticas.
Ligamento Venoso (Arantius): Remanescente do ducto venoso fetal. Sua dissecção é uma manobra chave. Ao isolá-lo, o cirurgião ganha acesso ao tronco das veias hepáticas esquerda e média, facilitando o controle vascular em hepatectomias esquerdas ou transplantes.
Ligamento Hepatocaval (Makuuchi): Uma estrutura fibrosa (por vezes contendo parênquima) que fixa o lobo caudado à veia cava. Sua divisão cuidadosa é obrigatória para expor a veia hepática direita e para a mobilização completa do lobo direito em transplantes intervivos.

2. A Revolução de Couinaud

A anatomia clássica, que dividia o fígado em lobos direito, esquerdo, quadrado e caudado baseada apenas em marcos externos (como o ligamento falciforme), é insuficiente para a cirurgia moderna. A verdadeira divisão funcional segue a Linha de Cantlie, um plano imaginário que vai do leito da vesícula biliar à veia cava inferior. Esta linha divide o fígado em metades funcionalmente independentes (Direita e Esquerda), cada uma com sua própria irrigação arterial, portal e drenagem biliar.

Adotamos a Segmentação de Couinaud (1954), que organiza o fígado em 8 segmentos baseados na distribuição das veias hepáticas e pedículos portais:

Fígado Direito (Setores Anterior e Posterior): Segmentos V, VIII (Anterior) e VI, VII (Posterior).
Fígado Esquerdo: Segmentos II, III (Lateral) e IV (Medial).
Lobo Caudado (Segmento I): Uma entidade autônoma. Localizado dorsalmente, recebe sangue de ambos os ramos portais (direito e esquerdo) e drena diretamente na VCI através de veias curtas. Esta drenagem direta confere ao caudado uma “proteção” relativa em casos de Síndrome de Budd-Chiari, onde ele frequentemente se hipertrofia.

3. O Hilo Hepático e a Tríade Portal

A dissecção do hilo exige precisão milimétrica, especialmente em transplantes com doador vivo (LDLT). As estruturas da tríade portal seguem uma organização anteroposterior constante que guia o cirurgião:

Ducto Biliar: Mais ventral (anterior) e lateral.
Artéria Hepática: Medial e na camada intermédia.
Veia Porta: A estrutura mais dorsal (posterior).

Variações Vasculares Importantes

Artéria Hepática: A anatomia “clássica” (artéria hepática comum saindo do tronco celíaco) está presente em apenas 60% dos casos. Variações críticas incluem a Artéria Hepática Direita Substituída (da Mesentérica Superior), que passa posterior à veia porta, e a Artéria Hepática Esquerda Substituída (da Gástrica Esquerda). O não reconhecimento pode levar à necrose do enxerto ou isquemia biliar.
Veia Porta: Variações na bifurcação, como a ausência do tronco principal da veia porta direita (trifurcação), exigem reconstruções complexas em transplantes.

4. Drenagem Venosa: O Escoamento

As três veias hepáticas principais (Direita, Média e Esquerda) correm nas fissuras intersegmentares:

Veia Hepática Direita (RHV): Drena o setor posterior. É a maior veia.
Veia Hepática Média (MHV): Corre na fissura principal (Linha de Cantlie). Fundamental para a drenagem dos segmentos V e VIII. Em transplantes de lobo direito, a gestão dos tributários da MHV é crítica para evitar congestão do enxerto.
Veias Acessórias: Cerca de metade da população possui veias hepáticas acessórias inferiores (drenando os segmentos VI e VII diretamente na cava). Se calibrosas (>5mm), devem ser reimplantadas para garantir a função do enxerto.

5. A Via Biliar e sua Vascularização: O “Tendão de Aquiles”

A anatomia biliar é a mais variável e propensa a complicações.

Irrigação Biliar: Diferente do parênquima, os ductos biliares extra-hepáticos são irrigados exclusivamente por um plexo arterial peribiliar (artérias das 3h e 9h), derivado principalmente da artéria hepática direita e retroduodenal.
Pérola Cirúrgica: Durante a captação do fígado, a dissecção excessiva do ducto biliar pode desvascularizá-lo, levando a estenoses isquêmicas tardias. Preservar a bainha peribiliar e o tecido hilar é mandatório.

6. A Vesícula Biliar e o Triângulo de Calot

Embora a colecistectomia seja um procedimento comum, ela exige respeito absoluto à anatomia. O Triângulo de Calot (delimitado pelo ducto cístico, ducto hepático comum e borda hepática) é a zona de segurança. A artéria cística deve ser identificada aqui. Variações, como um ducto cístico curto ou inserção no ducto direito, ou uma artéria hepática direita tortuosa (“Hump”) invadindo o triângulo, são armadilhas para o cirurgião desatento.

Conclusão

A cirurgia hepática evoluiu de ressecções em cunha não anatômicas para segmentectomias precisas e transplantes de doadores vivos. Essa evolução foi sustentada por um aprofundamento do conhecimento anatômico. Para o cirurgião em formação, o estudo exaustivo destas estruturas, suas variações e suas relações vasculares não é apenas acadêmico — é a base ética para oferecer segurança e cura aos pacientes portadores de doenças hepatobiliares.

Gostou ❔Nos deixe um comentário ✍️ , compartilhe em suas redes sociais e|ou mande sua dúvida pelo 💬 Chat On-line em nossa DM do Instagram.

Hashtags: #AnatomiaHepatica #CirurgiaDoFigado #TransplanteHepatico #Couinaud #CirurgiaHPB