INTRODUÇÃO

O prontuário médico é o conjunto de documentos padronizados e ordenados, onde devem ser registrados todos os cuidados profissionais prestados aos pacientes e que atesta o atendimento médico a uma pessoa numa instituição de assistência médica ou num consultório médico. É também o documento repositório do segredo médico do paciente. O preenchimento do prontuário médico é obrigação e responsabilidade intransferíveis do médico, fazendo-se exceção aos hospitais de ensino, onde alunos de medicina o fazem sob supervisão, correção e responsabilidade de médicos, sejam professores de medicina ou do staff do hospital de ensino. É prática antiética e ilegal, portanto condenável, delegar seu preenchimento a outrem que não médico habilitado perante o Conselho de Medicina. O prontuário médico corretamente preenchido é, e efetivamente tem sido, a principal peça de defesa do médico nos casos de denúncias por mal atendimento com indícios de imperícia, imprudência ou negligência, ou seja, na presunção da existência de erro médico. Este é o primeiro documento que a polícia, a Justiça e o próprio Conselho solicitam aos hospitais/médicos denunciados para apreciação dos fatos da denúncia.

ASPECTOS HISTÓRICOS

Na década de 1960, Lawrence Weed publicou um artigo (Weed LL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med; 1968) que descreve um modelo de prontuário que é atualmente adotado em diversos centros médicos de todo o mundo. O modelo de Weed se destaca pela objetividade, organização, maior facilidade de acesso às informações para tomada de decisões e pela descrição sistemática das evidencias e das razões que apoiam as conclusões e os planos diagnósticos e terapêuticos durante o acompanhamento do paciente. O termo originalmente utilizado por Weed para o seu modelo de prontuário foi Prontuário Médico Orientado por Problemas (Problem-Oriented Medical Record).

No Brasil este modelo ficou conhecido como Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) para destacar uma das características básicas deste modelo que é a ênfase nas evidências clínicas e científicas. No POPE as notas de evolução são orientadas pelos problemas ativos do paciente e segue o contexto descrito como SOAP. Cada letra da sigla SOAP se refere a um dos quatro aspectos fundamentais das notas de evolução diária, ou seja os dados subjetivos (S), os dados objetivos (O), a avaliação (A) e o planejamento (P).

COMO DEVE SER PREENCHIDO O PRONTUÁRIO NO SISTEMA S.O.A.P.?

No momento da realização das anotações o médico deverá identificar o paciente pelo nome e sobrenome, juntamente com a idade, a Clínica ao qual esta internado e o horário. Os itens de evolução médica são assim transcritos:

1. Os dados subjetivos (S) compreendem as queixas dos pacientes e outras informações fornecidas pelos pacientes, parentes ou acompanhantes.

2. Os dados objetivos (O) incluem os achados de exame físico e os achados de exames complementares.

3. A avaliação (A) se refere às conclusões sobre a situação do paciente, os pensamentos relativos ao diagnóstico e a resposta ao tratamento, tomando por base os achados subjetivos e objetivos.

4. Os planos (P) inclui os exames a serem solicitados visando o diagnóstico, as razões para inclusão, modificação de doses ou retirada de itens da terapêutica e as informações prestadas aos pacientes e familiares visando orientação e educação.

ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS

A “medicina de defesa” reforça a importância do prontuário e de seu preenchimento completo. O documento, para ser admitido em juízo como elemento de prova, necessita de ter sua autenticidade reconhecida, estar datado e assinado. A ausência desses elementos demonstra má qualidade da assistência prestada ao paciente. Rasuras comprometem o valor legal. Em casos de retificações, aconselha-se a escrever entre parênteses indicações como sem efeito, digo ou expressões análogas e, a seguir, escrever a correção.

Segundo o artigo 299 do Código Penal, a anotação incorreta, incompleta, falseada ou inexistente no prontuário quanto aos fatos relacionados com o paciente pode caracterizar falsidade ideológica: “Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Pena – reclusão de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de 1 (um) ano a 3 (três) anos, e multa, se o documento é particular”. Se o agente for funcionário público e cometer o crime, prevalecendo-se do cargo, aumenta-se a pena de sexta parte.

Desta forma deverão constar em cada folha de evolução clínica do paciente as seguintes informações:

1. Identificação: Nome, idade e sexo; 2. Dias de Internação; 3. Diagnósticos (Sindrômico, Anatômico e Etiológico); 4. Terapêutica Básica; e 5.Data e hora de atendimento;

Os autores de todos os registros no prontuário deverão ser identificados através do nome completo e assinatura do profissional assistente com seu número de inscrição no respectivo conselho de classe. Recomenda-se SEMPRE USAR CARIMBO. Em caso de não-profissionais assistentes, como alunos em treinamento, é necessário que sua assinatura conste ao lado da do titular atendente.

A caligrafia faz parte da ética profissional do médico. As anotações precisam ser legíveis. “É vedado ao médico receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível, assim como assinar em branco papeletas de receituários, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos médicos” (artigo 39 do Código de Ética Médica). Nos prontuários em suporte de papel, é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente (Resolução CFM n.º 1.638/02).