DESCRIÇÃO DO ATO OPERATÓRIO – RELATO CIRÚRGICO

O relato cirúrgico deve incluir informações detalhadas e precisas para garantir uma documentação completa e eficaz. É prejudicial descrever “oficiosamente” o ato operatório, isto é, fazer descrição sumariíssima apenas dos tempos cirúrgicos básicos com apresentação do mesmo relatório para todos os procedimentos idênticos. É preciso criticar com veemência relatos cirúrgicos em que constem apenas “cirurgia feita pela técnica habitual”. Valiosos detalhes são omitidos e se perdem para consultas, pesquisas e esclarecimentos. Deve-se evitar “descrição” prévia, injustificável em todos os casos. O ato cirúrgico será registrado como dissertação minuciosa das táticas e técnicas operatórias usadas, dos acidentes cirúrgicos, das dificuldades técnicas, daquilo que foi visto e realizado do início ao fim do procedimento. Pela sua importância, tal relatório poderá ser refeito em ocasião de mais calma e propícia à reflexão, atentando-se ao maior zelo pela legibilidade.O documento deve conter:

1. Identificação do Paciente: Nome completo, idade, número de prontuário e outras informações pessoais relevantes.
2. Nome do Procedimento Cirúrgico: Identificação clara do procedimento realizado.
3. Diagnóstico: Condição clínica ou patologia que motivou a cirurgia.
4. Nome do Cirurgião e da Equipe: Inclusão dos nomes do cirurgião principal, auxiliares, e membros da equipe de enfermagem.
5. Horário de Início e Fim da Operação: Registre com precisão os horários para controle do tempo operatório.
6. Estado Geral do Paciente: Descrição breve do estado geral do paciente antes e após o procedimento.

Aspectos a Evitar:

• Descrição Sumária: Evitar a descrição excessivamente resumida do ato operatório. Cada relato deve ser específico e adaptado ao procedimento realizado, não devendo ser padronizado para todos os casos semelhantes.
• Relatos Padrão: Evitar o uso de frases genéricas como “cirurgia feita pela técnica habitual”, que omitem detalhes essenciais e dificultam futuras consultas e pesquisas.

Detalhamento do Relato:

1. Condições do Paciente: Descrição das condições do paciente antes e após a cirurgia.
2. Afecções Concomitantes: Registro de qualquer condição adicional ou comorbidade presente.
3. Tempo de Início e Fim: Hora exata de início e término da operação.
4. Posição do Paciente e Uso de Coxim: Descrição da posição do paciente e do uso de dispositivos de suporte.
5. Aspecto da Afecção: Grau de inflamação, disseminação e gravidade da afecção tratada.
6. Produtos de Anti-sepsia: Detalhamento dos produtos utilizados para anti-sepsia.
7. Via de Acesso: Descrição da via de acesso utilizada.
8. Uso de Eletrocautério: Registro do uso de eletrocautério durante o procedimento.
9. Fios e Suturas: Tipos e características dos fios e suturas utilizados.
10. Técnica Cirúrgica: Descrição minuciosa da técnica empregada.

Exames e Materiais:

• Radiológicos Transoperatórios: Descrição dos exames radiológicos realizados durante a operação.
• Materiais e Peças Cirúrgicas: Registro de peças obtidas para histopatologia, biópsias, secreções colhidas, e tipo de sutura empregada, incluindo aquelas no fechamento da ferida cirúrgica.
• Objetos Relacionados a Crimes: Classificação e rotulagem de objetos que possam indicar crime para envio ao instituto médico-legal ou à autoridade policial.
• Desenhos Esquemáticos: Se possível, incluir desenhos esquemáticos para ilustrar aspectos importantes da cirurgia.

Aspectos Adicionais:

• Lesões por Arma Branca e Trajetos de Projetis: Descrição detalhada das lesões e trajetos internos, se aplicável, incluindo a extração de projéteis e corpos estranhos.
• Solicitação de Exame Histopatológico: Anotar a solicitação para exame histopatológico das peças cirúrgicas que requerem estudo diagnóstico.
• Cabeçalho e Itens da Folha de Descrição: Preencher com data, hora, duração da cirurgia, forma de anestesia, nomes dos auxiliares e outros profissionais, e assinatura com carimbo.

Importância do Relato:

A descrição cirúrgica deve ser um relato detalhado e de valor científico, que inspire confiança e credibilidade. A equipe deve conferir todo o material cirúrgico, incluindo gazes e compressas, antes e depois da operação, para garantir que nenhum corpo estranho permaneça no paciente. Intercorrências durante o ato cirúrgico devem ser anotadas no prontuário. A folha de descrição cirúrgica, quando bem preenchida, é um documento essencial para comprovar os procedimentos realizados, além de ser crucial para a cobrança dos gastos pelo serviço de faturamento e para a defesa em caso de dúvidas, demandas judiciais ou processos ético-profissionais.

“Ex nihilo nihil fit”

Explore nosso canal de vídeos cirúrgicos e palestras associadas ao blog do cirurgião. Compartilhe e participe: linktr.ee/TheSurgeon
#Medicine #Surgery #GeneralSurgery #DigestiveSurgery #TheSurgeon #OzimoGama