A Arte e a Ciência da Documentação no Bloco Operatório

Autor: Prof. Dr. Ozimo Gama (Tempo de Leitura: 10 minutos)

Introdução

Na prática da cirurgia do aparelho digestivo, existe um aforismo não escrito, mas implacável: a cirurgia não termina quando o último ponto é dado na pele, mas sim quando o relato cirúrgico é assinado. O relato (ou descrição) cirúrgico é o documento médico-legal mais importante do perioperatório. Ele é o testemunho definitivo e detalhado de tudo o que ocorreu dentro das portas cerradas do centro cirúrgico. Infelizmente, é comum observarmos descrições feitas de forma apressada, “oficiosa” ou sumariíssima. O uso de frases genéricas como “cirurgia realizada pela técnica habitual” deve ser criticado com veemência e banido da nossa prática. Tais descrições padronizadas omitidas não apenas empobrecem a ciência cirúrgica, perdendo valiosos detalhes para consultas e pesquisas, mas também representam um verdadeiro suicídio jurídico em caso de litígio. O ato cirúrgico exige uma dissertação minuciosa e fiel à realidade biológica e técnica enfrentada.

A Anatomia de um Relato Perfeito

A elaboração da descrição cirúrgica não deve ser um fardo burocrático, mas um exercício de reflexão. Pela sua importância, este relatório pode e deve ser redigido em um momento de calma, propício à clareza mental e ao zelo pela legibilidade. Para garantir a eficácia documental, científica e legal, o relato cirúrgico deve obrigatoriamente conter a seguinte estrutura:

1. Cabeçalho e Identificação Exaustiva

• Identificação do Paciente: Nome completo, idade, número de prontuário (registro hospitalar) e leito.
• Equipe Cirúrgica: Nome do cirurgião principal, 1º e 2º auxiliares, instrumentador(a) e equipe de anestesiologia. A omissão de membros da equipe é uma falha ética grave.
• Procedimento e Diagnóstico: Nome técnico claro e completo da cirurgia proposta e da cirurgia efetivamente realizada. Registro da condição patológica que motivou a intervenção, bem como afecções concomitantes encontradas.
• Cronometria: Hora exata do início da incisão e hora do término da operação (fechamento cutâneo).

2. O Cenário e o Acesso

O relato deve descrever como o paciente foi preparado:

• Posição e Preparo: Posição do paciente na mesa (ex: decúbito dorsal, posição de Lloyd-Davies), uso de coxins de proteção (vital para evitar alegações de lesões de nervos periféricos), e os produtos utilizados para a antissepsia da pele.
• Via de Acesso: Descrição detalhada da incisão (ex: mediana supraumbilical, incisão de Mercedes) ou do posicionamento exato dos trocartes na cirurgia laparoscópica/robótica.

3. A Dissertação Técnica (O Ato em Si)

É aqui que a “técnica habitual” deve dar lugar à precisão milimétrica:

• Achados e Aspecto da Afecção: Descrever o grau de inflamação, fibrose, disseminação tumoral, presença de ascite ou aderências. O que os seus olhos viram ao abrir a cavidade?
• Tática e Técnica Operatória: Descrever o passo a passo. Como os ligamentos foram seccionados? Onde a artéria foi ligada? Houve uso de eletrocautério (monopolar/bipolar) ou energia ultrassônica?
• Fios e Suturas: Especificar os tipos de fios (ex: Polidioxanona 3-0, Polipropileno 1), o tipo de sutura (contínua, separada, invaginante) e o uso de grampeadores mecânicos (marca e cor da carga).

Aplicação na Cirurgia Digestiva: Prevenção e Rastreabilidade

No contexto das operações do aparelho digestivo, frequentemente lidamos com ressecções de órgãos, anastomoses e potencial de contaminação.

• Exames Transoperatórios: Relatar a realização de Colangiografia Intraoperatória (descrevendo seus achados: “ausência de falhas de enchimento, passagem livre de contraste para o duodeno”) ou de ultrassonografia intraoperatória.
• Gestão de Peças e Biópsias: Deve constar explicitamente o envio de peças cirúrgicas, linfonodos ou secreções colhidas para exame histopatológico e/ou cultura.
• Controle de Gaze e Instrumental: É mandatório registrar que a equipe de enfermagem (circulante/instrumentador) realizou e confirmou a contagem dupla de todas as compressas, gazes e instrumentais antes do fechamento da cavidade. Isso isenta a equipe nos tristes casos de corpos estranhos retidos (gossipiboma).
• Intercorrências e Acidentes: Qualquer lesão inadvertida (ex: lesão esplênica ao tracionar o estômago), sangramentos acima do esperado ou instabilidade hemodinâmica devem ser relatados com transparência, bem como as medidas táticas adotadas para a sua resolução.

Pontos-Chave para a Prática Diária

• Fuja do “Control C + Control V”: O relato padrão pré-descrito é injustificável em qualquer caso. Cada ser humano possui uma anatomia única; cada cirurgia é um evento singular.
• Medicina Legal e Traumas: Em lesões por arma branca ou de fogo, o relato deve descrever rigorosamente os trajetos internos. Projéteis ou objetos extraídos devem ser descritos, rotulados e entregues à autoridade policial/instituto médico-legal com protocolo de recebimento assinado.
• Desenhos Esquemáticos: Sempre que possível ou quando o sistema do prontuário permitir, a inclusão de esquemas anatómicos desenhados pelo cirurgião eleva imensamente o valor elucidativo do documento.

Conclusões Aplicadas

A descrição cirúrgica bem executada é um pilar da credibilidade profissional do cirurgião. É ela que justifica a complexidade do ato perante o faturamento hospitalar e os planos de saúde. É ela que orienta o oncologista sobre o estadiamento patológico. E, acima de tudo, é ela o escudo protetor da equipe em caso de demandas judiciais ou sindicâncias ético-profissionais. Criticar as descrições sumárias e incentivar a literatura cirúrgica detalhada nos prontuários é um dever de todos os preceptores de residência médica. Um relato rico e minucioso reflete não apenas o rigor técnico, mas o respeito sagrado do cirurgião pela história daquele paciente.

“Ex nihilo nihil fit.” (Do nada, nada surge). — Princípio filosófico. Na cirurgia moderna, aquilo que não foi detalhadamente escrito, juridicamente e cientificamente, nunca aconteceu.

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