O RELATO CIRÚRGICO

DESCRIÇÃO DO ATO OPERATÓRIO – RELATO CIRÚRGICO

Conterá os dados de identificação do paciente, o nome do procedimento cirúrgico, o diagnóstico, o nome do cirurgião e de seus auxiliares, incluindo-se os da equipe de enfermagem, hora do início e do fim da operação, descrição sumária do estado geral do paciente. É prejudicial descrever “oficiosamente” o ato operatório, isto é, fazer descrição sumariíssima apenas dos tempos cirúrgicos básicos com apresentação do mesmo relatório para todos os procedimentos idênticos. É preciso criticar com veemência relatos cirúrgicos em que constem apenas “cirurgia feita pela técnica habitual”. Valiosos detalhes são omitidos e se perdem para consultas, pesquisas e esclarecimentos. Deve-se evitar “descrição” prévia, injustificável em todos os casos. O ato cirúrgico será registrado como dissertação minuciosa das táticas e técnicas operatórias usadas, dos acidentes cirúrgicos, das dificuldades técnicas, daquilo que foi visto e realizado do início ao fim do procedimento. Pela sua importância, tal relatório poderá ser refeito em ocasião de mais calma e propícia à reflexão, atentando-se ao maior zelo pela legibilidade. É muito importante registrar:

1. as condições do paciente antes e após da operação

2. afecções concomitantes

3. tempo de início e do fim da operação

4.posição do paciente e uso de coxim

5. aspecto da afecção em questão (grau de inflamação, disseminação e gravidade)

6. produto(s) usado(s) na anti-sepsia

7. via de acesso

8. uso de eletrocautério

9. fios utilizados e tipos de sutura

10. descrição minuciosa da técnica cirúrgica realizada

Os exames radiológicos transoperatórios e a falta de material quando houver também deverão ser descritos. A obtenção de peças cirúrgicas para histopatologia, biópsias, secreções colhidas para estudos laboratoriais, lavações, tipo de suturas (pontos contínuos, separados, especiais), inclusive as realizadas no fechamento da ferida cirúrgica e tipo de curativo. Objetos que constituem indício de crime devem ser classificados e rotulados para envio ao instituto médico-legal ou à autoridade policial. É recomendável desenhar,esquematicamente, aspectos importantes da operação. descrição detalhada das lesões por arma branca e, se possível, do trajeto interno detalhado do projetis de arma de fogo; anotar se o projetil foi extraído ou não, assim como outros corpos estranhos. Anotar a solicitação do exame histopatológico das peças cirúrgicas que demandem estudo para diagnóstico. Preencher o cabeçalho e demais itens da folha de descrição, como data, hora e duração do ato cirúrgico, forma de anestesia, anotar nome dos auxiliares médicos e dos outros profissionais de toda a equipe, assinatura e carimbo. A descrição cirúrgica deve constituir atrativo relato de valor científico, cuja leitura inspire confiança e crédito. A equipe deve conferir todo o material cirúrgico, inclusive gazes e compressas, antes e depois da operação, para evitar permanência de corpo estranho no paciente. É preciso que esses fatos sejam anotados no prontuário, assim como intercorrências dignas de nota durante o ato cirúrgico. Folha de descrição cirúrgica bem preenchida é documento comprovante imprescindível dos procedimentos cirúrgicos e, em geral, é imprescindível para cobrança dos gastos pelo serviço de faturamento e, principalmente, para comprovação do que foi realizado pela equipe cirúrgica em casos de dúvidas, demanda judicial ou processo ético-profissional.