O Papel Proativo do Cirurgião na Interrupção da Sequência Adenoma-Carcinoma

Autor: Prof. Dr. Ozimo Gama (Tempo de Leitura: 9 minutos)

Introdução

O Câncer Colorretal (CCR) representa um dos maiores paradoxos da oncologia moderna: é uma das neoplasias mais letais e prevalentes no mundo, e, simultaneamente, uma das mais preveníveis. Para o cirurgião do aparelho digestivo, compreender a biologia tumoral e os protocolos de rastreamento (screening) é tão fundamental quanto dominar a técnica de uma retossigmoidectomia com excisão total do mesorreto (TME). A prevenção do CCR não se restringe a orientações dietéticas; ela é um ato intervencionista. Ao compreender e atuar na fisiopatologia da doença, o médico em formação — seja o estudante de medicina ou o residente de cirurgia — assume o protagonismo na redução da morbimortalidade associada a esta patologia.

O Cenário Brasileiro

A relevância do CCR no Brasil exige atenção redobrada. Segundo as estimativas do Instituto Nacional de Câncer (INCA) para o triênio 2023-2025, são esperados cerca de 45.630 novos casos anuais no país. Atualmente, o CCR ocupa a segunda posição entre os cânceres mais incidentes tanto em homens quanto em mulheres (excluindo os tumores de pele não melanoma). As regiões Sul e Sudeste concentram as maiores taxas, refletindo a íntima relação da doença com a urbanização, sedentarismo e ocidentalização da dieta (alto consumo de carne vermelha processada e baixo teor de fibras).

A Janela de Oportunidade Biológica

A pedra angular da prevenção do CCR é a teoria genética da sequência adenoma-carcinoma, descrita classicamente por Vogelstein. Sabemos que mais de 90% dos carcinomas colorretais esporádicos surgem de lesões benignas precursoras (pólipos adenomatosos ou lesões serrilhadas). Esse processo de acúmulo de mutações genéticas (como APC, KRAS, TP53) é lento. Estima-se que a transição de um adenoma inicial para um adenocarcinoma invasivo leve de 10 a 15 anos. Esta progressão insidiosa cria uma “janela de oportunidade” excepcional para a intervenção médica: a detecção e ressecção das lesões precursoras antes que a malignidade se instale.

Fatores de Risco e Prevenção Primária

A prevenção primária foca em evitar o surgimento dos pólipos. Envolve a mitigação de fatores de risco modificáveis:

• Dietéticos: Redução do consumo de carnes processadas e vermelhas; aumento da ingestão de fibras, cálcio e vitamina D.
• Estilo de vida: Combate ao tabagismo, ao etilismo excessivo e à obesidade (o tecido adiposo visceral é um órgão endócrino ativo que promove um estado pró-inflamatório crônico).

Aplicação na Cirurgia Digestiva: O Rastreamento (Prevenção Secundária)

Para o cirurgião endoscopista, a colonoscopia é a arma definitiva. Diferente de outros métodos de rastreio (como a mamografia ou o PSA, que são puramente diagnósticos), a colonoscopia é diagnóstica e terapêutica.

Protocolos de Rastreamento (Screening)

As diretrizes globais sofreram mudanças recentes devido ao aumento alarmante da incidência de CCR em adultos jovens (abaixo dos 50 anos).

1. Risco Habitual (População Geral): A Sociedade Americana de Câncer (ACS) e a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF) passaram a recomendar o início do rastreamento aos 45 anos (e não mais aos 50). No Brasil, sociedades médicas (como o CBCD e a SOBED) já endossam essa antecipação. O rastreio pode ser feito através de Colonoscopia (a cada 10 anos) ou Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes (FIT) anualmente, reservando a colonoscopia para os casos positivos.
2. Risco Aumentado (Histórico Familiar): Pacientes com parente de 1º grau com CCR ou adenoma avançado devem iniciar o rastreio aos 40 anos, ou 10 anos antes da idade de diagnóstico do familiar mais jovem (o que ocorrer primeiro).
3. Alto Risco (Síndromes Hereditárias e DII):
   • PAF (Polipose Adenomatosa Familiar): Rastreio inicia aos 10-12 anos de idade com retossigmoidoscopia. A colectomia profilática é a regra.
   • Síndrome de Lynch (HNPCC): Colonoscopia anual ou bienal a partir dos 20-25 anos.
   • Doenças Inflamatórias Intestinais (Retocolite Ulcerativa e Crohn): Rastreio intensivo com biópsias seriadas após 8 anos de doença ativa devido ao risco de displasia secundária à inflamação crônica.

Pontos-Chave para a Prática Diária

• Idade de Início: Atualize-se sobre a mudança paradigmática do início do rastreamento para os 45 anos na população de risco habitual.
• Polipectomia é Prevenção: A remoção endoscópica de um adenoma tubular (polipectomia, mucosectomia ou ESD) não é apenas um procedimento diagnóstico; é um ato cirúrgico profilático que salva vidas.
• História Clínica: A anamnese detalhada sobre o histórico oncológico familiar é o teste genético mais barato e eficaz à disposição do médico. Nunca negligencie a construção do heredograma.

Conclusões Aplicadas

A cirurgia oncológica colorretal atingiu patamares de excelência técnica com a laparoscopia e a cirurgia robótica. No entanto, o triunfo definitivo do cirurgião do aparelho digestivo não reside na ressecção de grandes massas tumorais, mas sim na sua prevenção. A atuação ativa do especialista na conscientização dos pacientes, na solicitação rigorosa de exames de rastreio nos prazos adequados e na execução meticulosa de colonoscopias profiláticas é o que verdadeiramente altera a curva epidemiológica desta doença devastadora no Brasil e no mundo.

“As nações ocidentais estão cavando suas próprias sepulturas com os próprios dentes. (…) Se você tem um chão inundado por uma torneira aberta, de nada adianta passar um esfregão sem antes fechar a torneira.” — Denis Parsons Burkitt, renomado cirurgião e pesquisador, sobre a importância da dieta e da prevenção nas doenças do trato gastrointestinal.

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