Cuidados Perioperatórios
O modelo tradicional de cuidado perioperatório, ainda prevalente em parte considerável dos serviços brasileiros, baseia-se em jejum prolongado, preparo intestinal mecânico rotineiro, hidratação venosa abundante, drenos nasogástricos e abdominais por princípio, opioides como pilar analgésico, repouso prolongado e realimentação tardia. O objetivo desta revisão é, portanto, oferecer ao estudantes e residentes em cirurgia do aparelho digestivo uma síntese estruturada, didática e clinicamente útil dos cuidados perioperatórios contemporâneos, articulando história, epidemiologia, evidência protocolada, reconhecimento e manejo de complicações e seguimento ambulatorial, sob o eixo central da segurança e da qualidade assistencial.
Indicações de Cirurgia Bariátrica e Metabólica em Pacientes sob Terapia com Agonistas do Receptor de GLP-1
Critérios de Escalonamento e Prática Clínica
Autor: Prof. Dr. Ozimo Gama
Categoria: Cirurgia Bariátrica e Metabólica / Endocrinologia / Cirurgia do Aparelho Digestivo
Tempo de Leitura: 16 minutos
Introdução
O tratamento da obesidade e da síndrome metabólica atravessa uma mudança de paradigma sem precedentes com a ascensão dos agonistas do receptor de GLP-1 (liraglutida, semaglutida, tirzepatida). Estes fármacos redefiniram as expectativas de perda ponderal e controle glicêmico, desafiando a hegemonia histórica do bisturi como única ferramenta de alta potência. Contudo, na Estratégia Cirúrgica Operacional (ECO), a farmacoterapia não deve ser vista como substituta da cirurgia, mas como um componente de um plano tático integrado. O desafio clínico atual reside em identificar o momento exato da transição do manejo clínico para o cirúrgico. Este artigo propõe uma análise fundamentada nas diretrizes da ASMBS/IFSO 2025 e na literatura de alto impacto, estabelecendo os critérios para o encaminhamento cirúrgico em pacientes que já utilizam estas terapias avançadas.
Critérios de Decisão e Resposta Terapêutica
A indicação cirúrgica no paciente sob uso de GLP-1 deve considerar a biologia do “terreno” e o impacto sistêmico da doença.
1. Parâmetros de IMC e Comorbidades
De acordo com o consenso ASMBS/IFSO 2025, a cirurgia bariátrica e metabólica (CBM) é recomendada para indivíduos com IMC ≥ 35 kg/m², independentemente de comorbidades, e deve ser considerada para aqueles com IMC ≥ 30 kg/m² que apresentam doenças metabólicas, como o Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2). No paciente em uso de medicação, o encaminhamento é indicado se:
- IMC inicial persistente: O paciente mantém critérios de elegibilidade apesar da perda de peso induzida pelo fármaco.
- Falha na Remissão: Persistência de DM2 mal controlado ou hipertensão severa mesmo com a otimização da dose de GLP-1.
2. Avaliação da Resposta Terapêutica: O Platô e a Recidiva
A farmacoterapia frequentemente atinge um “platô de eficácia” entre 12 e 18 meses. O cirurgião deve intervir quando a perda ponderal é insuficiente para atingir os objetivos de saúde do paciente ou quando ocorre a recidiva do peso sob vigência da medicação (“atrito” farmacológico).
3. Fatores Funcionais e Anatômicos: Refluxo e Hérnia Hiatal
A escolha da técnica cirúrgica no paciente que usa GLP-1 é ditada pela fisiologia gastroesofágica.
- Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE): Agonistas de GLP-1 retardam o esvaziamento gástrico, o que pode agravar sintomas de refluxo. Pacientes com DRGE severa e hérnia hiatal volumosa têm contraindicação relativa à Gastrectomia Vertical (Sleeve), sendo o Bypass Gástrico em Y de Roux a manobra tática de escolha por seu efeito antirrefluxo superior.
Aplicação na Cirurgia Digestiva: Diabetes e Esteatose Hepática
A cirurgia metabólica exerce um efeito de “limpeza biológica” em órgãos-alvo que supera a eficácia dos análogos de GLP-1 isolados.
- Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2): Técnicas como o Bypass ou a Bipartição Intestinal promovem uma secreção supra-fisiológica de incretinas endógenas, resultando em taxas de remissão do DM2 superiores a 70% em longo prazo.
- Esteatose Hepática (NASH/MASH): A rápida mobilização de gordura visceral e a redução da resistência insulínica pós-cirúrgica são os métodos mais eficazes para reverter a inflamação e a fibrose hepática, prevenindo a progressão para cirrose.
Pontos-Chave: Sarcopenia e Seguimento
- Risco de Sarcopenia: Perdas rápidas de peso com GLP-1 podem induzir perda de massa muscular. A cirurgia deve ser precedida de avaliação nutricional rigorosa para garantir aporte proteico e preservação funcional.
- Adesão Nutricional: O uso de GLP-1 funciona como um “ensaio tático” para o paciente adaptar-se a volumes menores e maior disciplina alimentar antes da modificação anatômica definitiva.
- Plano de Seguimento: O monitoramento pós-operatório deve ser contínuo, com foco na reposição de micronutrientes e na monitorização do reganho de peso, integrando a equipe multidisciplinar.
Conclusões Sintéticas
A integração entre os agonistas de GLP-1 e a cirurgia bariátrica/metabólica representa o ápice da estratégia multidisciplinar na obesidade. O encaminhamento cirúrgico deve ocorrer quando a farmacoterapia atinge seus limites táticos ou quando a gravidade das comorbidades (DM2 descontrolado, NASH grave, DRGE intratável) exige uma modificação anatômica de alto impacto. Como cirurgiões e professores, devemos ver o GLP-1 como um aliado que “limpa o terreno” para uma cirurgia mais segura e eficaz. A decisão de operar não é uma falha, mas a execução do plano definitivo para a sobrevivência e qualidade de vida do paciente a longo prazo.
“Na guerra contra a obesidade, a medicação é o reconhecimento e a artilharia; a cirurgia é a infantaria que ocupa o terreno e garante a paz metabólica duradoura.” — Adaptado da Estratégia Cirúrgica Operacional do Prof. Dr. Ozimo Gama.
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Manejo em Unidade de Cuidados Intensivos Pós-Transplante Hepático
Estratégias Operacionais para a Estabilização do Enxerto e Prevenção de Complicações
Autor: Prof. Dr. Ozimo Gama
Categoria: Cuidados Intensivos / Transplante Hepático / Cirurgia Digestiva
Tempo de Leitura: 15 minutos
Introdução
O transplante hepático (TH) consolidou-se como o tratamento padrão para a insuficiência hepática terminal e para determinadas neoplasias hepatobiliares, evoluindo de um procedimento de altíssimo risco para uma intervenção com taxas de sobrevivência que excedem os 85% no primeiro ano. Contudo, a transição do bloco operatório para a Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) representa o momento mais crítico da “missão”, onde a “fricção” fisiológica atinge o seu expoente máximo. Nesta fase, o cirurgião e o intensivista atuam num centro de controlo tático, onde a vigilância deve ser ininterrupta. O sucesso não depende apenas da perícia técnica da anastomose, mas do manejo rigoroso do “terreno” biológico (o recetor) para que a “semente” (o enxerto) possa florescer. Com a mudança demográfica nas indicações de transplante — com o aumento da esteato-hepatite não alcoólica (NASH) superando a hepatite C — o perfil do paciente tornou-se mais complexo, exigindo um planeamento operacional ainda mais sofisticado.
A Gestão Multimodal na UCI
O manejo imediato do pós-operatório (PO) de TH deve ser estruturado em eixos de intervenção rápida, visando a estabilização hemodinâmica, a monitorização da função do enxerto e a prevenção de falhas sistémicas.
1. Hemodinâmica e Gestão de Volume
A monitorização da volemia é o pilar da perfusão do enxerto. O estado de “hiperfluxo” ou a congestão venosa podem ser letais para o novo fígado.
- Monitorização: Além da pressão arterial invasiva e do ECG contínuo, a avaliação do volume sistólico e da variação da pressão de pulso oferece uma visão mais precisa do que a pressão venosa central (PVC) isolada.
- Estratégia: O objetivo é a euvolemia. A hipovolémia compromete o influxo pela artéria hepática, enquanto a hipervolémia excessiva aumenta a pressão venosa de saída, promovendo o edema do enxerto e a disfunção sinusoidal.
2. Avaliação da Função e Integridade do Enxerto
A “inteligência de campo” na UCI baseia-se em indicadores laboratoriais e de imagem que confirmam se o enxerto está “online”.
- Marcadores Laboratoriais: A queda progressiva das transaminases (AST/ALT) e a normalização do INR e do lactato são os sinais de que o enxerto assumiu a sua função metabólica. Um aumento súbito das enzimas no PO1 deve levantar suspeita imediata de complicação vascular.
- Doppler da Artéria Hepática e Veia Porta: É o “reconhecimento aéreo” obrigatório. O Doppler deve ser realizado precocemente para confirmar a patência das anastomoses vasculares. A trombose da artéria hepática é uma emergência tática que exige reintervenção imediata para salvar o enxerto.
3. Controlo Metabólico e Eletrolítico
O fígado é o centro logístico do metabolismo. A sua disfunção temporária reflete-se em desequilíbrios graves:
- Sódio: A hiponatremia pré-transplante deve ser corrigida de forma extremamente lenta para evitar a mielinólise pontina central.
- Glicemia: O enxerto funcional deve ser capaz de manter a homeostase da glucose. A hipoglicemia persistente é um sinal ominoso de falência primária do enxerto (Primary Non-Function – PNF).
4. Imunossupressão e Profilaxia
A estratégia moderna foca-se na redução da morbilidade através da retirada precoce de corticosteroides e da minimização dos inibidores da calcineurina em pacientes com disfunção renal. A “superioridade tática” imunológica é alcançada quando se evita a rejeição sem expor o paciente a infeções oportunistas fatais.
Aplicação na Cirurgia Digestiva
Na prática do cirurgião digestivo e transplantador, a UCI é a extensão do bloco operatório. A aplicação da Estratégia de Operações Especiais exige que a equipa multidisciplinar mantenha uma “consciência situacional” absoluta. No Brasil, onde o sistema de transplantes é um dos maiores do mundo e financiado majoritariamente pelo SUS, a eficiência na UCI é o que garante a sustentabilidade do programa. Complicações como a hemorragia pós-operatória ou a disfunção renal aguda devem ser interceptadas antes que desencadeiem a “névoa da guerra” — aquele estado de caos clínico onde as decisões se tornam reativas e não proativas.
Pontos-Chave (Checklist de UCI)
- Patência Vascular: Doppler precoce e seriado da artéria hepática e veia porta.
- Perfusão Tecidual: Débito urinário > 0,5 ml/kg/h e lactato em queda.
- Estabilidade Metabólica: Monitorização rigorosa do sódio, potássio e glicemia.
- Proteção Renal: Evitar nefrotóxicos e manter pressão de perfusão adequada.
- Vigilância de Sangramento: Monitorização dos drenos e do hematócrito. O sangramento é a principal causa de reoperação precoce.
Conclusões Aplicadas à Prática
Os cuidados intensivos após um transplante hepático são um exercício de precisão e paciência estratégica. O cirurgião deve atuar como o estrategista que harmoniza a fisiologia do receptor com a vitalidade do enxerto. A última década de evidências mostrou que a agressividade no suporte inicial, combinada com uma modulação criteriosa da imunossupressão, é o caminho para reduzir a mortalidade. O sucesso da missão de transplante não é declarado na última sutura, mas no momento em que o paciente atinge a estabilidade metabólica e o enxerto demonstra plena autonomia funcional. Na UCI, a vigilância clínica é a nossa arma mais poderosa contra as complicações.
“O transplante hepático é a prova definitiva de que a medicina é uma equipa de equipas. Na UCI, o cirurgião deve ter a humildade de ouvir o intensivista e a coragem de intervir quando o instinto clínico aponta para a falha do enxerto.” — Thomas Starzl, pioneiro do transplante hepático mundial.
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Gastrectomia Vertical com Bipartição Intestinal
Evidências e Perspectivas para um Novo Padrão no Tratamento da Obesidade e Síndrome Metabólica
Autor: Prof. Dr. Ozimo Gama
Categoria: Cirurgia Bariátrica e Metabólica / Cirurgia do Aparelho Digestivo / Inovação Cirúrgica
Tempo de Leitura: 15 minutos
Introdução
A evolução da cirurgia bariátrica e metabólica nas últimas décadas tem sido marcada por uma transição fundamental: o abandono progressivo de conceitos puramente mecânicos, baseados em restrição e malabsorção, em favor de uma compreensão profunda da modulação neuroendócrina do trato gastrointestinal. Dentro deste cenário, a Gastrectomia Vertical com Bipartição Intestinal (GVBI), proposta originalmente no Brasil pelo Dr. Sérgio Santoro, emerge como uma candidata a redefinir o paradigma de tratamento da obesidade mórbida e do diabetes mellitus tipo 2 (DM2). A hipótese de que este procedimento possa tornar-se o novo padrão mundial baseia-se na premissa de que ele combina a eficácia metabólica dos procedimentos de bypass com a segurança nutricional e a simplicidade da preservação do trânsito duodenal. Contudo, a transição de uma técnica inovadora para o “padrão ouro” exige uma validação acadêmica que transcenda o entusiasmo fisiopatológico, demonstrando superioridade sustentada e reprodutibilidade global.
Fisiopatologia e Comparação Tática
A GVBI fundamenta-se na hipótese de que a dieta moderna induz uma hiperatividade hormonal no intestino proximal (foregut) e uma hipoatividade no distal (hindgut). O procedimento consiste em uma gastrectomia vertical (Sleeve) associada a uma anastomose gastroileal, criando uma saída dupla para o quimo: uma via fisiológica (duodenal) e uma via de “atalho” (ileal).
1. Superioridade Metabólica e Teorias Hormonais
Diferente da Sleeve isolada, a bipartição potencializa a secreção de GLP-1 e PYY ao promover o contato precoce do alimento com o íleo distal. Simultaneamente, a preservação do trânsito duodenal mantém a sinalização hormonal da grelina e a absorção de micronutrientes essenciais. Estudos comparativos indicam que a GVBI apresenta taxas de remissão do DM2 superiores à Sleeve gástrica e comparáveis ao Bypass em Y de Roux (RYGB), com a vantagem de evitar a exclusão permanente do duodeno.
2. GVBI vs. SASI (Single Anastomosis Sleeve Ileal Bypass)
Uma distinção tática crucial deve ser feita entre a GVBI (Santoro) e o SASI. Enquanto a GVBI utiliza uma anastomose látero-lateral que mantém a bipartição clara do fluxo, o SASI simplifica o procedimento para uma única anastomose. Dados recentes sugerem que a GVBI pode oferecer um controle mais preciso da proporção de alimento que transita por cada via, mitigando riscos de desnutrição proteica observados em procedimentos puramente hipoabsortivos como o SADI-S.
3. Estatísticas e o Cenário Brasileiro
No Brasil, a cirurgia bariátrica é uma questão de saúde pública de alta relevância. Segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), o país realiza cerca de 70 mil procedimentos anuais. A recente atualização das diretrizes do Conselho Federal de Medicina (CFM) e a Resolução de 2022 da ASMBS/IFSO incluíram novos parâmetros para indicações metabólicas, especialmente em pacientes com IMC a partir de 30-35 kg/m² e comorbidades graves, onde a GVBI tem demonstrado resultados promissores na prática clínica nacional.
Aplicação na Cirurgia Digestiva: O Manejo da Complexidade
A aplicação da GVBI exige do cirurgião do aparelho digestivo uma curva de aprendizado técnica específica, focada na precisão da gastrectomia e na correta mensuração dos alças intestinais para evitar a desnutrição.
- Acesso ao Duodeno: Uma das maiores críticas ao RYGB é a perda do acesso endoscópico ao duodeno e às vias biliares. A GVBI resolve este problema tático, permitindo a realização de CPRE ou monitoramento de neoplasias gástricas em regiões de alta incidência, como o Brasil.
- Segurança Nutricional: Ao manter o trânsito pilórico, a incidência de deficiências graves de ferro, cálcio e vitamina B12 é significativamente menor do que em técnicas desviadas clássicas.
Pontos-Chave
- Mecanismo Dual: Combina restrição (Sleeve) com modulação hormonal distal (Bipartição).
- Remissão Metabólica: Alta eficácia no controle do Diabetes Tipo 2 e síndrome metabólica.
- Preservação Anatômica: Mantém o acesso endoscópico ao estômago distal e duodeno.
- Perfil Nutricional: Menor risco de anemia e doenças ósseas por manter a absorção proximal.
- Ajustabilidade: A técnica permite modular a “potência” do desvio conforme a gravidade metabólica do paciente.
Conclusões Aplicadas à Prática
A Gastrectomia Vertical com Bipartição Intestinal representa o ápice da integração entre a técnica cirúrgica e a endocrinologia digestiva. Como cirurgiões estrategistas, devemos reconhecer que a GVBI possui todos os atributos para tornar-se o padrão ouro, especialmente em pacientes com perfil metabólico severo. No entanto, a consolidação definitiva desta posição exige a continuidade de estudos de longo prazo que confirmem a durabilidade da perda de peso e a estabilidade nutricional após 10 anos. Na prática do cirurgião digestivo moderno, a GVBI não é apenas uma operação; é uma poderosa ferramenta de restauração fisiológica que respeita a anatomia enquanto corrige a patologia neuroendócrina. A “semente” da técnica brasileira encontrou um “terreno” fértil nas evidências globais contemporâneas.
“A cirurgia metabólica do futuro será julgada não pelo quanto de peso o paciente perdeu, mas pelo quanto de sua fisiologia normal foi preservada enquanto a doença era curada.” — Sérgio Santoro, pioneiro da bipartição intestinal, cujos conceitos de adaptação digestiva ecoam os princípios da cirurgia de preservação funcional.
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