1. Introdução

A colecistectomia laparoscópica (CL) é uma das operações mais realizadas no mundo. Apesar de ser considerada um procedimento seguro, as lesões iatrogênicas de via biliar continuam sendo uma das complicações mais temidas da cirurgia moderna, associadas a litígios, morbidade severa e mortalidade significativa. O aumento inicial dessas lesões com o advento da laparoscopia levou ao desenvolvimento de estratégias de segurança. Dentre elas, a mais impactante e amplamente aceita é a Critical View of Safety (CVS), proposta por Strasberg em 1995 e sistematizada em publicações subsequentes. O CVS transformou a forma como o cirurgião identifica ducto e artéria císticos, reduzindo drasticamente o risco de não reconhecimento anatômico — o mecanismo central das lesões graves. Este post apresenta o racional, os fundamentos técnicos, as aplicações práticas e as implicações contemporâneas da adoção universal do CVS.

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2. Racional Anatômico e Patogenia das Lesões Biliares

2.1. A “misidentificação” como principal mecanismo de lesão

Estudos clássicos demonstraram que a maioria das lesões graves ocorre quando o ducto biliar comum (DBC) é erroneamente identificado como ducto cístico. A presença de inflamação, distorção anatômica e aderências ao infundíbulo criam um “cenário enganoso”, levando ao chamado infundibular view, uma visão ilusoriamente segura, porém altamente falível. Strasberg destaca que o cirurgião “tem certeza de estar vendo o cístico”, mesmo quando não está. Essa confiança excessiva, somada à dissecção precoce e sem critérios objetivos, é o maior fator de risco para lesões catastróficas.

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3. Princípios do Critical View of Safety

O CVS não é apenas uma técnica: é um método de prova anatômica objetiva. Ele exige que três critérios obrigatórios sejam completados antes de qualquer estrutura ser cortada. O CVS está presente apenas quando TODOS os elementos abaixo forem cumpridos:

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3.1. Critério 1 — Dissecção completa do Triângulo de Calot

• Remoção de toda gordura e tecido fibroso.
• Exposição anterior e posterior.
• O ducto hepático comum não deve ser exposto.

Este passo visa eliminar a “anatomia enganosa” associada ao infundíbulo.

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3.2. Critério 2 — Separação parcial da vesícula do leito hepático

• A vesícula deve ser descolada do leito em sua porção inferior.
• Exposição clara do cystic plate.
• Esse descolamento confirma que os elementos vistos realmente entram na vesícula.

Este critério é crucial e diferencia o CVS de todas as outras técnicas anteriores.

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3.3. Critério 3 — Apenas dois elementos entram na vesícula

• Um ducto.
• Uma artéria.

Ambos devem estar completamente isolados e circunferencialmente identificáveis.
A imagem clássica do CVS representa esse momento.

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4. Vantagens do CVS

4.1. Redução comprovada de lesões biliares

Embora não existam ensaios randomizados (seriam necessários milhares de pacientes), grandes séries mostram:

• Yegiyants et al.: 3.042 CVS → 0 misidentificações.
• Avgerinos et al.: 998 CVS → 0 lesões maiores.
• A diretriz holandesa tornou o CVS obrigatório, dada a robustez de sua lógica anatômica.

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4.2. Consistência e reprodutibilidade

O CVS transforma um processo subjetivo (“parece o cístico…”) em uma técnica rigorosa e verificável.

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4.3. Robustez em cenários adversos

Ao exigir prova anatômica e não suposição, o CVS funciona como barreira de segurança quando:

• Há inflamação severa
• Há distorção anatômica
• Há colecistite crônica esclerosante
• O triângulo de Calot está “obliterado”

Em muitos casos, a impossibilidade de completar o CVS “obriga” o cirurgião a optar por uma técnica de saída (“bail-out”), reduzindo drasticamente o risco de lesão maior.

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5. Técnicas de Saída (Bail-Out Procedures)

Quando o CVS não é alcançável de forma segura, as alternativas recomendadas são:

• Colecistectomia subtotal fenestrada
• Colecistectomia subtotal reconstitutiva
• Conversão para cirurgia aberta
• Colangiografia intraoperatória
• Solicitar auxílio de cirurgião experiente

Strasberg enfatiza que a incapacidade de atingir o CVS deve ser interpretada como alerta de risco, não como obstáculo técnico.

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6. Documentação do CVS

O artigo recomenda explicitamente:

• Documentar o CVS com foto ou vídeo curto.
• Registrar claramente a exposição posterior e anterior.
• Inserir imagens no prontuário.

A documentação protege o paciente e o cirurgião, sendo especialmente útil em contextos legais.

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7. O CVS na Era Moderna: SILS, Robótica e NOTEs

O CVS mantém sua utilidade em todas as abordagens:

7.1. Cirurgia laparoscópica convencional

Padrão universal.

7.2. Cirurgia por portal único (SILS)

Requer ainda mais rigor, dada a limitação de triangulação.

7.3. Cirurgia robótica

A visão 3D facilita a aplicação dos três critérios.

7.4. NOTES e técnicas híbridas

O CVS é recomendado como critério mínimo de segurança.

Strasberg reforça que a técnica é independente da via: é um princípio, não um instrumento.

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8. Armadilhas Comuns e Erros Técnicos

• Confundir infundíbulo dilatado com ducto cístico.
• Presumir que o cístico está “logo ali”.
• Dissecar acima do nível do cístico (risco de DHC).
• Não expor a face posterior antes de clipar.
• “Completar” o CVS de forma inadequada.

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9. Evidências, Limitações e Perspectivas

9.1. Limitações

• Ausência de estudos randomizados.
• Dependência de adesão técnica rigorosa.
• Resistência cultural de cirurgiões formados antes da sistematização.

9.2. Perspectivas

• Incorporação do CVS em checklists intraoperatórios.
• Uso de IA e visão computacional para verificar o CVS durante a cirurgia.
• Aplicação obrigatória em programas de residência e treinamento.

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10. Conclusão

O Critical View of Safety é, hoje, o método mais seguro, lógico e fundamentado para prevenção de lesões biliares durante colecistectomia laparoscópica. Sua adoção universal é uma obrigação ética e técnica.

O CVS:

• Elimina suposições,
• Define critérios objetivos,
• Protege o paciente,
• Protege o cirurgião,
• Reduz dramaticamente complicações graves.

Como Strasberg sintetiza no artigo:

“A identificação deve ser um momento estático, após completa dissecação, e não um julgamento apressado.”