1. Introdução

As anastomoses biliodigestivas — especialmente a hepáticojejunostomia em Y-de-Roux e a coledocojejunostomia — são procedimentos essenciais no tratamento de estenoses benignas, lesões biliares iatrogênicas, tumores peri-hilares e reconstruções complexas.
Apesar da ampla experiência acumulada, complicações como fuga biliar, estenose anastomótica, colangite, falha funcional e sepse ainda ocorrem.

A seguir, um conjunto de estratégias cirúrgicas baseadas em princípios anatômicos, vascularização, técnica minuciosa e manejo pós-operatório para reduzir complicações.

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2. Estratégia 1 — Escolha correta do nível da anastomose

A. Anastomose em ducto saudável

• Nunca anastomosar na área inflamada, isquêmica ou descolada de forma agressiva.
• Em estenoses pós-colecistectomia, subir para hepático comum alto ou confluência, garantindo boa vascularização.

B. Respeitar o “Princípio de Hepp–Couinaud”

• Criar hepáticojejunostomia lateral (em janela) no ducto esquerdo quando há estenose alta.
• Reduz tensão e melhora o fluxo.

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3. Estratégia 2 — Criar uma anastomose ampla (≥ 1,5–2 cm)

Regra de ouro: anastomose pequena = estenose futura.

• Utilizar abertura generosa do ducto, espatulando as margens.
• Em ductos pequenos (< 4 mm), dilatar suavemente a parede anterior.
• Enxergar toda a circunferência do ducto antes de suturar.

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4. Estratégia 3 — Técnica de sutura precisa

A. Fios finos e material adequado

• Polipropileno 5-0 ou 6-0; monofilamento absorvível em casos selecionados.
• Evitar multifilamento que favoreça infecção.

B. Padrão de sutura

• Sutura contínua na parede posterior → rápida e homogênea.
• Sutura interrompida na anterior → segurança e ajuste fino.

C. Pontos mucosa–mucosa

• Garantir perfeita aposição da mucosa biliar à mucosa jejunal.
• Evitar inclusão de tecido fibrótico ou adventícia espessa.

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5. Estratégia 4 — Garantir vascularização ideal

Nunca desvascularizar o ducto biliar.

Princípios:

• Evitar dissecação circunferencial agressiva.
• Não esqueletonizar o hepático comum.
• Manter adventícia e plexos pericoledocianos.

Vascularização pobre = risco de necrose e deiscência → fuga biliar precoce → estenose tardia.

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6. Estratégia 5 — Tensão zero

A. Tensão na alça = mau prognóstico

• Fazer alça jejunal longa e móvel, Y-de-Roux verdadeira.
• Mobilização mesentérica ampla.
• Evitar que a alça seja “puxada” para cima.

B. Anastomose deve repousar no plano natural, sem tração.

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7. Estratégia 6 — Preparo adequado da alça jejunal

• Alça isoperistáltica preferencial.
• Mesentério sem torções.
• Alça livre de hematomas e isquemia.
• Evitar alça muito fina (risco de estase e colangite).

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8. Estratégia 7 — Magnificação e visualização ideal

• Usar lupas, microscópio ou câmeras HD.
• Iluminação frontal/auxiliar.
• Aspirador fino dedicado.
• Irrigação suave e contínua.

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9. Estratégia 8 — Drenagem seletiva (não obrigatória)

O uso de drenos é controverso. Indicar quando:

• Difícil visualização intraoperatória
• Campo inflamado
• Dúvida sobre qualidade da anastomose
• Ducto muito fino
• Reconstrução após lesão térmica extensa

Dreno não previne complicações, mas alerta precocemente.

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10. Estratégia 9 — Evitar estase biliar

• Alça jejunal não deve ser comprimida por mesentério angulado.
• Anastomose deve ser ampla e elevada para evitar “kinking”.
• Em reconstruções altas, preferir derivação ampla tipo Hepp–Couinaud.

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11. Estratégia 10 — Controle intraoperatório

A. Colangiografia intraoperatória

Avalia permeabilidade, nível da anastomose e ductos acessórios.

B. Colangioscopia intraoperatória

Identifica:

• Estenoses ocultas,
• Ducto residual pouco visível,
• Extensão de lesões biliares,
• Cálculos residuais.

Aumenta segurança e reduz reoperação.

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12. Estratégia 11 — Manejo pós-operatório rigoroso

• Controle diário de bilirrubina, FA, GGT.
• Ultrassom precoce se febre/taquicardia.
• TC se suspeita de coleção.
• Tratamento agressivo de colangite.

Colangite recorrente = alerta para estenose precoce.

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13. Estratégia 12 — Realização em centros especializados

Evidência clara:
Reconstruções realizadas por cirurgiões hepatobiliares experientes têm taxas de sucesso > 90%, enquanto em centros não especializados, as falhas podem superar 30–40%.

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Conclusão

A segurança e durabilidade das anastomoses biliodigestivas dependem de:

• seleção adequada do nível da anastomose;
• anastomose ampla, mucosa–mucosa;
• técnica delicada e meticulosa;
• vascularização preservada;
• ausência de tensão;
• uso racional de colangiografia/colangioscopia;
• execução por cirurgião experiente em HPB.

“Uma anastomose biliodigestiva segura é construída com técnica, paciência e respeito absoluto à biologia.”