A cirurgia bariátrica é uma das principais intervenções no manejo da obesidade mórbida, proporcionando perda ponderal significativa e melhora nas comorbidades associadas, como diabetes tipo 2, hipertensão arterial e dislipidemia. Contudo, essa intervenção acarreta alterações fisiológicas importantes no trato gastrointestinal, que podem favorecer o surgimento de afecções biliares, como a colelitíase. Este artigo tem como objetivo discutir as afecções biliares em pacientes bariátricos, abrangendo desde a relação entre a obesidade e a doença biliar até o manejo das complicações biliares antes e após a cirurgia bariátrica, além de abordar a propedêutica diagnóstica e terapêutica no acesso às vias biliares em pacientes submetidos ao bypass gástrico.

Introdução

A obesidade é uma condição de saúde pública crescente no Brasil. De acordo com o IBGE, mais de 20% da população brasileira é considerada obesa, o que coloca esses indivíduos em maior risco de desenvolver doenças biliares, entre outras comorbidades. A colelitíase (formação de cálculos biliares) é particularmente prevalente nesta população, sendo exacerbada pela rápida perda de peso que segue a cirurgia bariátrica. Dada a relevância do tema, é fundamental que cirurgiões e residentes compreendam as implicações das afecções biliares nos pacientes bariátricos e as abordagens terapêuticas adequadas.

Doença Biliar e Obesidade

A colelitíase afeta de 2% a 15% da população geral, mas em pacientes obesos esse número é substancialmente maior. A obesidade é um fator de risco importante para a formação de cálculos biliares devido à supersaturação da bile com colesterol, hipomotilidade da vesícula biliar e fatores dietéticos. Estudos indicam que pacientes com Índice de Massa Corporal (IMC) superior a 40 têm um risco 8 vezes maior de desenvolver colelitíase em comparação com indivíduos de peso normal.

Nos pacientes bariátricos, a rápida perda de peso após a cirurgia é um dos maiores contribuintes para o surgimento de cálculos biliares. A prevalência de colelitíase em pacientes pós-cirurgia bariátrica varia entre 6,7% a 52,8%, sendo os cálculos de colesterol os mais comuns. Além disso, a hipomotilidade da vesícula biliar após o bypass gástrico favorece o acúmulo de bile e a formação de “sludge” biliar, o que pode evoluir para cálculos e suas complicações.

Manejo da Colelitíase e Suas Complicações Antes e Após a Cirurgia Bariátrica

O manejo da vesícula biliar no contexto da cirurgia bariátrica é um tema controverso. Alguns cirurgiões optam por realizar colecistectomia profilática durante a cirurgia bariátrica em pacientes com cálculos assintomáticos documentados. Essa abordagem visa prevenir complicações futuras, como a colecistite aguda ou pancreatite biliar, que podem ser mais difíceis de tratar após o bypass gástrico, devido às alterações anatômicas.

Entretanto, muitos cirurgiões adotam uma abordagem seletiva, realizando a colecistectomia apenas em pacientes com sintomas ou doenças biliares comprovadas por exames de imagem. Essa prática é sustentada pelo fato de que não há consenso claro sobre a necessidade de remover a vesícula biliar em todos os pacientes durante a cirurgia bariátrica. Estima-se que cerca de 4% dos pacientes necessitarão de colecistectomia após o bypass gástrico, um número que pode ser considerado aceitável para evitar a remoção profilática da vesícula em todos os casos.

As complicações da colelitíase, como a colecistite, pancreatite biliar e a coledocolitíase, podem ocorrer tanto no pré quanto no pós-operatório bariátrico. Nessas situações, o manejo segue as diretrizes usuais, com colecistectomia laparoscópica sendo a primeira linha de tratamento. No entanto, em pacientes submetidos ao bypass gástrico, a abordagem endoscópica para remover cálculos biliares pode ser mais desafiadora.

Propedêutica Radiológica e Endoscópica nos Pacientes Bariátricos

O diagnóstico das afecções biliares em pacientes bariátricos pode ser dificultado pela anatomia alterada após a cirurgia. A ultrassonografia abdominal, o exame de escolha para diagnosticar colelitíase na população geral, pode ter sensibilidade reduzida em pacientes obesos devido à presença de gordura abdominal. Além disso, após o bypass gástrico, o acesso ao trato gastrointestinal superior é limitado, o que dificulta exames como a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE).

A ressonância magnética com colangiopancreatografia (RMCP) e a colangiografia transhepática percutânea são métodos alternativos valiosos no diagnóstico de coledocolitíase e outras afecções das vias biliares em pacientes bariátricos. Em casos mais complexos, o uso de ultrassom intraoperatório durante a colecistectomia pode auxiliar no diagnóstico e manejo.

Prevenção da Colelitíase Após Cirurgia Bariátrica

A formação de cálculos biliares é especialmente comum durante a fase de perda rápida de peso que se segue à cirurgia bariátrica. Para mitigar esse risco, muitos especialistas recomendam o uso de ursodiol (ácido ursodesoxicólico), que atua na dissolução de colesterol e reduz a formação de cálculos biliares. Estudos indicam que a administração de 600 mg de ursodiol por dia durante os primeiros 6 meses após a cirurgia reduz significativamente a incidência de colelitíase, especialmente na fase de perda ponderal acelerada.

Acesso Endoscópico das Vias Biliares Após Bypass Gástrico

A alteração anatômica após o bypass gástrico de Roux-en-Y torna o acesso endoscópico convencional ao trato biliar, como a CPRE, extremamente difícil. Nesse cenário, uma abordagem bem-sucedida envolve a CPRE transgástrica percutânea assistida por laparoscopia, que permite acessar a árvore biliar via o estômago remanescente. Este procedimento, realizado em conjunto com especialistas em endoscopia, mostrou-se altamente eficaz, com taxas de sucesso superiores a 95% na canulação do ducto biliar comum.

Conclusão

As afecções biliares são um desafio comum e relevante em pacientes bariátricos, principalmente devido às alterações fisiológicas e anatômicas decorrentes da cirurgia e da rápida perda de peso. O manejo adequado envolve uma abordagem multidisciplinar, utilizando técnicas radiológicas avançadas e estratégias preventivas como o uso de ursodiol. O cirurgião digestivo deve estar apto a manejar as complicações biliares tanto no pré quanto no pós-operatório, considerando as particularidades anatômicas e fisiológicas desses pacientes.

“O entendimento das alterações morfofuncionais pós-bariátrica e sua relação com o sistema biliar é crucial para a condução segura e eficaz do paciente obeso no pós-operatório” Prof. Dr. Ozimo Gama

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