Um Guia Prático para Estudantes de Medicina e Residentes de Cirurgia

A colelitíase, ou a formação de cálculos biliares na vesícula, é uma condição amplamente prevalente, especialmente no contexto do aumento da síndrome metabólica e do envelhecimento populacional. Cerca de 10% a 20% da população adulta pode desenvolver cálculos biliares, embora apenas 20% dessa população apresente sintomas ou complicações. Com mais de 1,2 milhões de colecistectomias realizadas anualmente nos Estados Unidos, a cirurgia continua sendo o tratamento padrão para colelitíase sintomática, com complicações potencialmente graves como a colecistite aguda, colangite e pancreatite biliar. No Brasil, estudos epidemiológicos indicam que a colelitíase afeta cerca de 15% da população adulta.

Introdução

A colelitíase se refere à formação de cálculos biliares no trato biliar, com maior prevalência na vesícula biliar. Esta condição pode ser assintomática ou associada a dor abdominal, chamada cólica biliar. A maioria dos pacientes permanece assintomática, mas, em alguns casos, podem surgir complicações graves, como colecistite aguda, colangite ou pancreatite. A escolha do tratamento depende da presença ou ausência de sintomas e complicações.

Diagnóstico e Classificação

O diagnóstico de colelitíase frequentemente é feito incidentalmente por ultrassonografia abdominal. Para pacientes com sintomas, a ultrassonografia tem uma acurácia de cerca de 95% na detecção de cálculos. Além disso, em casos mais complicados, exames como a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) e a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) podem ser usados para detectar cálculos no ducto biliar comum.

A classificação das complicações da colelitíase inclui:

• Colecistite aguda: Inflamação da vesícula biliar, geralmente causada por obstrução do ducto cístico por cálculos.
• Colangite: Infecção bacteriana da via biliar, associada à obstrução biliar.
• Pancreatite biliar: Inflamação do pâncreas causada por cálculos impactados no ducto biliar.
• Coledocolitíase: Presença de cálculos no ducto biliar comum.

Aplicação na prática da Cirurgia Digestiva

O manejo cirúrgico da colelitíase varia de acordo com a apresentação clínica do paciente. Para pacientes assintomáticos, a colecistectomia profilática não é indicada, exceto em casos de risco elevado, como na presença de vesícula em porcelana (associada ao câncer de vesícula biliar).

1. Colelitíase sintomática: A abordagem cirúrgica padrão é a colecistectomia laparoscópica, preferencialmente realizada nas primeiras 72 horas após o início dos sintomas em casos de colecistite aguda. A colecistectomia tem uma taxa de mortalidade inferior a 1%, sendo extremamente eficaz na resolução dos sintomas.
2. Coledocolitíase: Pacientes com coledocolitíase podem requerer uma abordagem multimodal, combinando a CPRE para remoção de cálculos no ducto biliar e colecistectomia subsequente. A laparoscopia também pode ser utilizada para explorar o ducto biliar comum, permitindo a retirada dos cálculos.
3. Pancreatite biliar: A pancreatite causada por cálculos biliares requer estabilização inicial do paciente, com reposição volêmica e analgesia. A colecistectomia deve ser realizada na mesma internação para prevenir recorrências, exceto em casos de pancreatite grave com necrose pancreática, onde o cirurgião deve aguardar até a resolução do quadro inflamatório.
4. Tratamento de emergência: Casos de colangite e pancreatite biliar requerem intervenção imediata, com drenagem biliar emergente via CPRE ou drenagem percutânea seguida de colecistectomia, dependendo do estado clínico do paciente.

Em casos mais raros, como a síndrome de Mirizzi ou o íleo biliar, intervenções complexas são necessárias. A síndrome de Mirizzi, caracterizada pela obstrução do ducto biliar comum por compressão extrínseca de um cálculo, pode requerer remoção cirúrgica e, às vezes, reconstrução da via biliar.

Pontos-Chave

1. A ultrassonografia abdominal é o exame inicial mais adequado para o diagnóstico de colelitíase.
2. A colecistectomia laparoscópica continua sendo o tratamento padrão para colelitíase sintomática e colecistite aguda.
3. Pacientes com coledocolitíase e pancreatite biliar requerem uma abordagem multimodal, incluindo CPRE e colecistectomia.
4. A colangite aguda é uma emergência médica e deve ser tratada com descompressão biliar urgente.
5. No Brasil, estima-se que cerca de 15% dos adultos tenham colelitíase, com uma incidência crescente devido a fatores de risco como obesidade e diabetes.

Conclusão

O tratamento cirúrgico da colelitíase e suas complicações é bem estabelecido, com a colecistectomia laparoscópica sendo o padrão de tratamento para a maioria dos pacientes sintomáticos. Entretanto, é importante que os profissionais de saúde identifiquem as complicações precocemente e adaptem o tratamento à condição clínica do paciente. O uso da CPRE e da colecistectomia precoce reduzem significativamente as taxas de complicações graves, como pancreatite e colangite. Além disso, o manejo adequado da dor e o reconhecimento rápido das emergências, como a colangite, são essenciais para melhorar os desfechos clínicos.

Como o Dr. Steven Strasberg observou:
“A decisão cirúrgica em pacientes com doença do trato biliar deve ser orientada não apenas pelos achados de imagem, mas pela fisiopatologia subjacente e pelo quadro clínico individualizado.”

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