No início do século XX, havia uma resistência considerável à ideia de que os resultados cirúrgicos deveriam ser medidos. Cirurgiões eram bem-sucedidos com base na posição social, aparência ou amizades influentes. Quando E. A. Codman, um cirurgião do Massachusetts General Hospital, propôs a noção herética de que a qualidade cirúrgica deveria ser cuidadosamente medida, ele foi criticado e ostracizado pela profissão. Codman defendia um “sistema de resultados finais”, no qual cada paciente, ao receber alta, recebia um “cartão de resultados finais” destinado a monitorar as complicações e a eficiência do procedimento cirúrgico. Em suas palavras, “o sistema de resultados finais é simplesmente a noção de senso comum de que todo hospital deve acompanhar cada paciente que trata, por tempo suficiente para determinar se o tratamento foi bem-sucedido e, em caso negativo, perguntar ‘por quê?’ com o objetivo de evitar uma falha semelhante no futuro.” Assim, o que hoje é referido como “pesquisa de resultados” originou-se na mente de um cirurgião contestador.
Avaliando a Qualidade Institucional
Medir a qualidade coletiva de uma instituição é mais fácil e, de certa forma, mais válido do que medir a qualidade de um cirurgião individual. Isso se deve ao fato de que as instituições são responsáveis pelo funcionamento de sistemas importantes que influenciam os resultados, enquanto cirurgiões individuais não são. Um excelente cirurgião atuando em uma instituição com anestesia, enfermagem ou tecnologia deficientes pode ter resultados ruins. Além disso, cirurgiões raramente operam em um número suficiente de casos para gerar significância estatística, enquanto a avaliação dos resultados institucionais é mais viável. Donabedian, pioneiro em pesquisa de serviços de saúde, descreveu como medir a qualidade institucional usando uma combinação de estrutura, processo e resultado, todos com atributos únicos.
Elementos Críticos para Comparações Justas
Cinco elementos críticos são necessários para garantir comparações justas e críveis da qualidade cirúrgica institucional usando a abordagem de resultados. Esses elementos foram incorporados ao National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) nos EUA.
- Estabelecimento de Endpoints Concretos: Na cirurgia, isso é mais fácil do que em outras disciplinas, pois o que está sendo medido é uma intervenção bem definida: o procedimento operatório. O NSQIP escolheu um endpoint de 30 dias para a medição de mortalidade e morbidade como um primeiro passo razoável.
- Padronização de Definições e Termos: Um “dicionário de dados” robusto foi desenvolvido para garantir que todos os participantes usem as mesmas definições, proporcionando comparabilidade significativa.
- Coleta de Dados Prospectiva: A coleta de dados prospectiva permite a clarificação “em tempo real” de questões importantes de manejo e resultado, evitando o viés de codificação retrospectiva.
- Coletadores de Dados Treinados: No NSQIP, os dados são coletados por enfermeiros treinados, garantindo a precisão das distinções críticas feitas no dicionário de dados.
- Ajuste de Risco Validado: A metodologia de ajuste de risco leva em conta fatores que podem influenciar os resultados, nivelando o campo de comparação entre diferentes instituições.
Os 12 Pontos de Maior Risco de Complicação
Na avaliação de risco pré-operatório, 12 fatores se destacam como os mais preditivos de complicações em modelos de mortalidade para cirurgias não cardíacas:
- Albumina sérica baixa
- Classe ASA (American Society of Anesthesiologists) alta
- Câncer disseminado
- Operações de emergência
- Idade avançada
- Níveis elevados de BUN (nitrogênio ureico no sangue)
- Status DNR (Do Not Resuscitate)
- Complexidade da operação
- Níveis elevados de SGOT (enzima transaminase glutâmico-oxalacética)
- Perda de peso significativa (>10% em 6 meses)
- Estado funcional comprometido
- Contagem elevada de leucócitos (>11.000/mm³)
Impacto no Custo Hospitalar
Complicações cirúrgicas associadas a esses fatores de risco não apenas afetam a qualidade de vida dos pacientes, mas também têm um impacto substancial nos custos hospitalares. Complicações pós-operatórias podem prolongar o tempo de internação, aumentar a necessidade de cuidados intensivos e terapias adicionais, além de elevar a taxa de readmissão. A identificação e o manejo eficaz desses fatores de risco são essenciais para minimizar complicações e, consequentemente, reduzir os custos hospitalares.
Instituições com programas eficazes de ajuste de risco e gestão de complicações tendem a apresentar melhores resultados clínicos e econômicos. Programas como o NSQIP ajudam a estabelecer práticas de cuidado mais seguras e eficientes, ao mesmo tempo que permitem a comparação justa entre diferentes instituições, promovendo a melhoria contínua da qualidade assistencial.
Avaliação de Estruturas e Processos
Estudos de qualidade cirúrgica sugerem que melhores resultados refletem melhores estruturas institucionais e processos de cuidado. Uma instituição com um baixo índice de O/E (observado/esperado) provavelmente possui elementos superiores de estrutura, como maior volume operatório, melhores razões de pessoal de enfermagem e recursos tecnológicos.
Estudos focados em cirurgia cardíaca e outros campos identificaram associações entre taxas de mortalidade e aspectos estruturais e organizacionais da prática cirúrgica. A administração de aspirina, uso de enxertos mamários internos e manutenção de hematócrito acima de 24% durante a cirurgia foram associados a menores mortalidades operatórias.
O NSQIP contribuiu significativamente para este debate ao incluir a avaliação de morbidade, além da mortalidade, e ao usar visitas de site cegas ao status de outlier do hospital para validar que os resultados ajustados por risco têm uma associação importante com certas estruturas e processos de cuidado.
Conclusão
O ajuste de risco na cirurgia digestiva é essencial para garantir uma avaliação justa e precisa da qualidade cirúrgica. A implementação de sistemas como o NSQIP, com seus elementos críticos de coleta de dados prospectiva, padronização de definições e ajuste de risco, oferece uma base sólida para comparações institucionais justas. A compreensão e aplicação dessas práticas podem melhorar significativamente os resultados cirúrgicos, proporcionando uma melhor qualidade de cuidado para os pacientes e um uso mais eficiente dos recursos hospitalares.
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