Segurança Cirúrgica: Uma Abordagem Crítica para a Melhoria da Qualidade

A intenção da cirurgia é melhorar a saúde, mas, nos anos 1990, uma série de relatórios reveladores forneceu evidências claras de altas taxas de eventos adversos graves que resultavam em danos significativos aos pacientes hospitalizados. No relatório seminal “To Err is Human”, publicado em 1999 pelo Institute of Medicine, estimou-se que 1 milhão de pessoas por ano eram feridas e 98 mil morriam como resultado de erros médicos. Quando o foco foi especificamente voltado para os pacientes cirúrgicos, o cuidado cirúrgico representava de 48% a 66% dos eventos adversos entre as altas hospitalares não psiquiátricas. Eventos adversos ocorreram em 3% dos procedimentos operatórios e partos, sendo que os eventos adversos cirúrgicos estavam associados a uma taxa de mortalidade de 5,6%, representando 12,2% das mortes hospitalares. Além disso, 54% dos eventos adversos cirúrgicos foram considerados evitáveis.

Tipos de Eventos Adversos em Pacientes Cirúrgicos

Eventos adversos em pacientes cirúrgicos abrangem tanto aqueles comuns a todos os pacientes hospitalizados quanto específicos de cirurgias. Entre os comuns, destacam-se eventos adversos a medicamentos, quedas, diagnósticos perdidos, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, eventos de aspiração, insuficiência respiratória, pneumonia nosocomial, infarto do miocárdio e arritmias cardíacas. Já os específicos de cirurgias incluem complicações relacionadas à técnica, infecções de feridas e sangramentos pós-operatórios.

Iniciativas para Redução de Erros Médicos

Em 2000, o Institute of Medicine chamou por um esforço nacional para reduzir os erros médicos em 50% dentro de cinco anos. No entanto, apesar de inúmeras iniciativas públicas e privadas, o progresso ficou muito aquém desse objetivo. Leape e colegas sugeriram que esses esforços não foram adequados porque as organizações de saúde não realizaram as mudanças culturais necessárias para melhorias verdadeiras e duradouras no desempenho. Eles propuseram que as entidades de saúde se tornem “organizações de alta confiabilidade” que se responsabilizam por oferecer consistentemente um cuidado seguro e centrado no paciente.

Conceitos Transformadores para a Melhoria da Segurança

Para alcançar uma mudança transformadora na cultura das organizações de saúde, foram propostos cinco conceitos transformadores:

A transparência deve ser um valor praticado em tudo o que fazemos.
O cuidado deve ser prestado por equipes multidisciplinares que trabalham em plataformas de cuidado integradas.
Os pacientes devem se tornar parceiros plenos em todos os aspectos do cuidado de saúde.
Os trabalhadores da saúde precisam encontrar alegria e significado em seu trabalho.
A educação médica deve ser redesenhada para preparar novos médicos para funcionarem nesse novo ambiente.

Dados e Estudos Recentes

Desde a publicação do artigo de Leape e colegas, ocorreram melhorias significativas, mas ainda há muito a ser feito. A mortalidade entre pacientes hospitalizados para cirurgia, embora esteja abaixo de 1% na maioria dos relatórios prospectivos, permanece mais alta do que o alcançável com um maior foco na segurança perioperatória dos pacientes. Dados do National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) mostraram que, de 2012 a 2013, houve 9255 mortes entre 1,2 milhões de pacientes dentro de 30 dias após seus procedimentos cirúrgicos. As causas mais comuns de mortalidade atribuível foram hemorragia, insuficiência respiratória, choque séptico e insuficiência renal.

Abordagens para Medir e Reduzir a Mortalidade Perioperatória

Medir com precisão a mortalidade perioperatória é surpreendentemente difícil, apesar da aparente simplicidade do estatístico. Dados prospectivamente registrados têm a vantagem de parâmetros definidos e um programa robusto de validação cruzada para garantir a consistência dos dados. No entanto, esses programas são vulneráveis a vieses, pois os pontos finais medidos são conhecidos pelas organizações participantes e há fortes incentivos atrelados à estatística de mortalidade.

Importância da Técnica Cirúrgica e da Cultura de Segurança

A técnica individual do cirurgião ainda influencia os resultados. Por exemplo, um estudo com 20 cirurgiões bariátricos mostrou uma forte relação entre a avaliação por pares da habilidade técnica e as taxas de complicações ajustadas ao risco após bypass gástrico laparoscópico. Criar uma cultura de segurança no sistema perioperatório requer investimento em liderança por parte dos cirurgiões. Na Vanderbilt University Medical Center, por exemplo, as principais linhas de serviço são organizadas em torno do cuidado ao paciente cirúrgico e são lideradas conjuntamente pelos chefes dos departamentos de cirurgia e anestesiologia e pelos líderes de enfermagem.

Conclusão

A segurança cirúrgica é um componente crítico na melhoria da qualidade dos cuidados de saúde. A criação de sistemas de cuidado multidisciplinar, o engajamento pleno dos pacientes e a reforma da educação médica são passos essenciais para alcançar um cuidado seguro e eficaz. A técnica do cirurgião e a liderança no estabelecimento de uma cultura de segurança são fundamentais para melhorar os resultados perioperatórios.