Ética e Profissionalismo na Cirurgia Digestiva

A relação entre paciente e cirurgião é um vínculo breve, mas mais próximo do que aquele entre muitos familiares. O privilégio de abrir o corpo de outro para manipular, remover, reparar ou implantar é um empreendimento profundo tanto para o cirurgião quanto para o paciente. A equipe médica testemunha visceralmente partes do corpo que o paciente nunca vê. A prática do cirurgião, uma culminação de treinamento técnico extensivo, habilidade e tecnologia, torna o paciente melhor pela experiência de ser perfurado, cortado e violado. Altas expectativas e responsabilidades são impostas ao cirurgião, em parte, devido à rica história e à atual elevação do status social da prática médica.

Brian Goldman, médico e autor, compara essas expectativas ao beisebol. Referindo-se a um rebatedor lendário com uma média de 0,400, ele questiona: “Qual você acha que deve ser a média de um cirurgião cardíaco, de um enfermeiro, de um ortopedista, de um ginecologista-obstetra ou de um paramédico?” O propósito de sua indagação é destacar as altas expectativas de perfeição; de atingir a média de 1.000. Os pacientes não querem ser a exceção, o erro ou a falha.

Essas pressões não são novas. A responsabilidade na prática médica existe desde o início da história registrada. O Código de Hamurabi, de aproximadamente 4.200 anos, inclui tabelas de pagamentos baseados na renda e penalidades para tratamentos malsucedidos. Documentos do Império Otomano dos séculos XVI e XVII indicam expectativas para tratamento, taxas e provisão de cuidados pós-operatórios. Fios que conectam a sabedoria antiga e a prática moderna incluem confiança, vulnerabilidade e responsabilidade. Valores como elevar o benefício do paciente acima dos próprios interesses, fidelidade à profissão e compromisso com o treinamento ecoam ao longo do tempo, do Juramento de Hipócrates à codificação em padrões profissionais como o Código de Conduta Profissional do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva. No último, surgem noções contemporâneas de divulgação e consentimento informado.

Estruturas Éticas

O foco em questões éticas e ambiguidade moral nos cuidados de saúde se deve ao aumento da tecnologia, nossa capacidade de manter corpos vivos e à necessidade de ter uma maneira reflexiva e sistemática de navegar por esses dilemas. Uma das concepções mais populares da ética clínica é que a prática deve ser guiada por princípios (ou seja, autonomia, beneficência/não maleficência e justiça). Esses termos se tornaram familiares para muitos clínicos e fornecem uma estrutura fundamental para considerar ao contemplar o cuidado médico apropriado.

Um exemplo de honra à autonomia do paciente é através do processo de consentimento informado, pelo qual a equipe tem a responsabilidade de fornecer informações suficientes sobre as opções de tratamento (ou pesquisa) para que o próprio paciente possa decidir o que é melhor para ele com base em seus valores, preferências e objetivos. A autonomia, ou direito à autodeterminação, é frequentemente reconhecida como um princípio dominante na cultura ocidental. No entanto, devemos apreciar que vivemos em uma comunidade global cada vez mais móvel e diversa. A sensibilidade às práticas e tradições culturais pode exigir que não coloquemos necessariamente o indivíduo no centro da preocupação. Embora buscar a proficiência em competência cultural seja um esforço valioso, não podemos esquecer de nos envolver com o indivíduo. Ter conversas diretas e convidar o paciente a indicar como ele deseja ser informado é uma boa maneira de garantir que sua autonomia seja respeitada.

Beneficência e não maleficência são frequentemente contempladas juntas na forma de equilibrar a provisão de benefícios com a mitigação de riscos/prejuízos ao paciente. A noção hipocrática de primum non nocere é frequentemente invocada como um máximo para transmitir nosso compromisso com o cuidado e a cura do paciente. Análises de risco-benefício clínico devem ser contextualizadas aos objetivos de cuidado do paciente (por exemplo, as opções terapêuticas que podem oferecer os “melhores” resultados clínicos podem não ser o que o paciente prefere com base em outras considerações).

O último princípio é a justiça, ou equidade. Tipicamente pensamos na justiça em termos de acesso equitativo ao cuidado, distribuição justa de benefícios e resultados de saúde na sociedade e tratamento não discriminatório. Em nível de paciente, um apelo à justiça teria o praticante individual não sucumbindo aos julgamentos de valor social, impondo conscientemente ou inconscientemente estigmas com base em raça, gênero, status socioeconômico, saúde mental, dependência, país de origem, etc. Tomados em conjunto, os princípios de autonomia, beneficência, não maleficência e justiça são os elementos fundamentais pelos quais vemos questões éticas.

Uma Abordagem Geral para a Resolução de Questões Éticas

1. Reconhecer a Necessidade de Inquérito Ético

Reconhecer que existe um conflito de valores ou ambiguidade moral no cuidado do paciente, dentro/entre a(s) equipe(s) de cuidado ou na organização/funcionamento da instalação de saúde.

2. Coletar Fatos Significativos e Entender as Perspectivas dos Stakeholders Relevantes

Utilizar ferramentas como o método dos quatro tópicos, que captura informações dentro dos domínios de indicações médicas, preferências do paciente, fatores de qualidade de vida e características contextuais.

3. Identificar as Questões Éticas/Valores em Conflito

Mapear cada categoria de informação para os princípios éticos, priorizando opções que são eticamente obrigatórias, permissíveis e proibitivas.

4. Discutir Opções e Desenvolver um Plano

Engajar os stakeholders na realização do plano de ação, assegurando que a equipe esteja alinhada antes de discutir com o paciente e/ou família.

5. Implementar Decisões e Refletir sobre os Resultados

Contemplar como os eventos poderiam ter sido melhor planejados, pensando em cenários alternativos ou planejamentos de contingência para melhor preparar para futuras necessidades de cuidado dos pacientes.

Relação Médico-Paciente

A vulnerabilidade da doença e lesão, o impacto potencial das intervenções e a disparidade inerente de poder na relação médico-paciente impõem a conscientização da agência moral na prática da medicina. O cuidado ao paciente é tanto um empreendimento moral quanto técnico. A relação entre médico e paciente mudou ao longo dos últimos 50 anos desde o surgimento do movimento pelos direitos dos pacientes. Nossa jurisprudência reconheceu o direito de recusar tratamento, bem como permitir que outros consentissem ou recusassem tratamento em nome de um paciente incapacitado.

A mudança do modelo paternalista para o respeito ao direito dos pacientes de fazer com seus corpos o que acham adequado levou ao modelo de tomada de decisão compartilhada. Este modelo incorpora a entrega de informações médicas relevantes, a explicação das opções de tratamento (incluindo não tratar), a exploração dos valores, preferências e objetivos do paciente e, finalmente, o processo de tomada de decisão. A tomada de decisão compartilhada não impõe tratamento ao paciente nem o paciente exige intervenções; em vez disso, é um cuidado centrado no paciente facilitado através de um entendimento mútuo.

Em relação às qualidades de caráter, o renomado bioeticista Edmond Pellegrino indicou que as virtudes essenciais da prática médica incluem fidelidade à confiança, supressão do interesse próprio, honestidade intelectual, compaixão, coragem e prudência. A prática da medicina exige não apenas o domínio técnico, mas também a incorporação de virtudes que são inerentes ao papel do médico. Por fim, a ética na cirurgia digestiva é um campo que continua a evoluir, refletindo a complexidade e profundidade das interações humanas e dos avanços tecnológicos.

“Os cirurgiões devem ter olhos de águia, coração de leão e mãos de mulher.” – A antiga sabedoria oriental sobre o ideal de um cirurgião continua a ressoar na prática contemporânea, encapsulando a combinação de visão, coragem e delicadeza necessária para a profissão.

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