A lesão da via biliar (LVB) é uma complicação grave que pode ocorrer durante a colecistectomia, resultando em significativa morbidade e impacto na qualidade de vida do paciente. A prevenção dessa complicação é essencial para garantir a segurança e o sucesso da cirurgia. Este artigo aborda as recomendações gerais para a prevenção da LVB, com base nas diretrizes atuais e melhores práticas em cirurgia.

Identificação Anatômica Clara

Um dos passos mais cruciais na prevenção da LVB é a identificação clara das estruturas anatômicas. A técnica do “triângulo de Calot”, que envolve a dissecção cuidadosa para visualizar a vesícula biliar, o ducto cístico e a artéria cística, é fundamental. Essa abordagem minimiza o risco de identificar erroneamente o ducto biliar comum como o ducto cístico.

Uso de Colangiografia Intraoperatória

A colangiografia intraoperatória é uma ferramenta valiosa para confirmar a anatomia biliar e detectar possíveis anomalias. Essa prática deve ser considerada, especialmente em casos complexos ou quando houver dúvida sobre a anatomia. Estudos demonstram que a colangiografia pode reduzir a incidência de LVB ao fornecer uma visualização detalhada da árvore biliar.

Formação e Treinamento Cirúrgico

A educação contínua e o treinamento são essenciais para manter a proficiência técnica. Workshops, simulações e o uso de tecnologias de realidade virtual podem ajudar os cirurgiões a aprimorar suas habilidades e aumentar a conscientização sobre os riscos de LVB. Programas de treinamento devem enfatizar a importância da identificação anatômica correta e do uso de técnicas seguras.

Revisão de Práticas Cirúrgicas

A revisão periódica das práticas cirúrgicas e a implementação de protocolos de segurança podem ajudar a reduzir a incidência de LVB. As instituições devem promover uma cultura de segurança e incentivar os cirurgiões a relatar e discutir complicações para aprendizado contínuo e melhoria dos procedimentos.

Abordagem Multidisciplinar

Em casos de LVB identificada intra ou pós-operatória, uma abordagem multidisciplinar é essencial. A colaboração entre cirurgiões, radiologistas e gastroenterologistas pode otimizar o manejo e reduzir as complicações associadas. A intervenção precoce e apropriada pode melhorar significativamente os desfechos para os pacientes.

Técnica do Critical View of Safety (CVS)

Introduzida em 1995, a técnica do Critical View of Safety (CVS) garante a abordagem mais segura para a colecistectomia ao promover o reconhecimento correto dos elementos da vesícula biliar, especialmente o triângulo hepatocístico (composto pelo ducto cístico, ducto biliar comum e fígado). A literatura demonstra que, quando o CVS é identificado, o risco de complicações intraoperatórias iatrogênicas é minimizado. Portanto, o uso rotineiro do CVS é recomendado em detrimento de outras técnicas, como a abordagem infundibular. No entanto, alcançar uma CVS completa é facilmente obtido em apenas 50% dos casos.

A lesão do ducto biliar comum é mais comum durante a curva de aprendizado inicial na colecistectomia laparoscópica (< 50 casos). Portanto, o uso do CVS pode ser de maior importância para treinandos e residentes; nesse cenário, o treinando ou residente deve assegurar o CVS, e o cirurgião supervisor deve confirmar o CVS antes que o ducto cístico e a artéria cística sejam ligados.

Procedimentos de Resgate

Sempre que um CVS não puder ser alcançado e a anatomia biliar não puder ser claramente definida, técnicas alternativas, como a abordagem “fundus-first” ou a colecistectomia subtotal (STC), devem ser consideradas. Estudos mostram que a técnica “fundus-first” está associada a taxas reduzidas de conversão e complicações iatrogênicas durante operações difíceis. No entanto, STC está associada a infecções significativas no local cirúrgico, necessidade de reintervenções e uma estadia hospitalar prolongada em comparação com a colecistectomia total.

Imagem Biliar Intraoperatória

A colangiografia intraoperatória (IOC) pode ser usada para reconhecer coledocolitíase e definir a anatomia biliar. No entanto, seu uso rotineiro não é aconselhável atualmente, pois não está associado a uma redução significativa nas taxas de complicações e LVBs durante a colecistectomia laparoscópica (LC). Alternativamente, a colangiografia com fluorescência de verde de indocianina (ICG-C) pode ser uma técnica útil para visualizar as estruturas do trato biliar sem a necessidade de imagem por raios X.

Considerações Finais

Prevenir a LVB requer um esforço conjunto de conhecimento anatômico, uso de tecnologias auxiliares e um compromisso contínuo com a educação e a prática segura. Os cirurgiões devem estar atentos aos sinais de risco e utilizar todas as ferramentas disponíveis para garantir a segurança do paciente.

Em 1924, o renomado cirurgião britânico Sir Berkeley Moynihan escreveu: “O cirurgião que falha em identificar corretamente as estruturas anatômicas durante uma operação corre o risco de causar mais mal do que benefício.” Essa máxima permanece verdadeira e reforça a importância da precisão e do cuidado na prática cirúrgica.

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