As lesões iatrogênicas das vias biliares que ocorrem durante a colecistectomia se apresentam como um verdadeiro desafio cirúrgico. Estas lesões podem representar uma grande complicação no tratamento de doenças comuns como a colelitíase, que afeta aproximadamente 10% da população. A literatura continua a registrar níveis variando de 0,1% a 0,6% de lesões nas vias biliares em procedimentos laparoscópicos, mesmo em centros de referência.

A mudança de paradigma proporcionada pela laparoscopia é uma das principais explicações para o aumento da frequência de lesões iatrogênicas dos ductos biliares. O conhecimento incompleto da tecnologia e dos instrumentos, bem como o treinamento inadequado em habilidades cirúrgicas, determinam o aumento do número de lesões nos ductos biliares, associado ao aumento da gravidade e reparação inadequada. Tal conhecimento incompleto levou, em vez da cura da colecistectomia para colelitíase, ao surgimento de uma doença crônica com morbidade e mortalidade significativas: a lesão iatrogênica dos ductos biliares (aleijados biliares).

Em resumo, podemos dizer que o prognóstico de um paciente com lesão acidental das vias biliares depende crucialmente de dois fatores. O primeiro diz respeito ao grau de remanescente hepático e do ducto biliar no momento da reconstrução. O segundo, por sua vez, está relacionado à técnica de reconstrução do fluxo biliar. Se no primeiro caso o cirurgião não pode interferir, o mesmo não acontece com o segundo. Isso depende inteiramente dele. Deve-se enfatizar que o reconhecimento da lesão durante a cirurgia é muito importante, pois permite a reparação em melhores condições do que quando realizada no pós-operatório, na presença de coleperitônio, infecção ou fístula.

Lesões maiores podem contribuir para um impacto considerável na qualidade de vida, no estado funcional do fígado e na sobrevivência de pacientes jovens. As reconstruções cirúrgicas atuais visam restaurar o trânsito biliar por meio da anastomose biliodigestiva mucosa-mucosa, sem tensão.

Quando a perda de substância no ducto biliar é pequena, podemos realizar a reconstrução de extremidade a extremidade, desde que a sutura possa ser realizada sem tensão. Como na maior parte do tempo as bordas do trato biliar são removidas e/ou a porção distal não pode ser identificada, a reconstrução do trato biliar é feita, mais comumente, através de derivação do ducto biliar comum ou drenagem bileodigestiva com um segmento excluído de jejuno de aproximadamente 40 a 60 cm (reconstrução em Y de Roux). As lesões do trato biliar geralmente ocorrem perto do hilo hepático, tornando a reconstrução bileodigestiva muito difícil ou impossível. Além disso, está relacionada a maior incidência de câncer de ducto biliar a longo prazo, devido ao refluxo crônico de suco pancreático-biliar para a árvore biliar.

Em uma pesquisa realizada por Massarweh et al., com 1412 cirurgiões do American College of Surgeons, constatou-se que cirurgiões mais jovens e mais experientes que praticavam em hospitais universitários tinham um número estatisticamente menor de lesões iatrogênicas do ducto biliar.

O reconhecimento e a avaliação da gravidade das lesões nos ductos e comprometimento das estruturas vasculares, que podem ocorrer em até 32% dos pacientes, geralmente são feitos no período pós-operatório. Para uma extensão mais abrangente do problema, a angio-colangiografia por ressonância magnética tem sido muito útil ao considerar a extensão vascular das lesões. Tian Yu, com o objetivo de prevenir lesões no ducto biliar, relatou a realização de colecistectomia subtotal em 48 pacientes com colecistite aguda com inflamação no ducto cístico alto.

As lesões ocorrem com mais frequência durante os primeiros 100 casos de curva de aprendizado, associadas a casos agudos e ao uso de equipamentos inadequados. O uso da colangiografia pré-operatória rotineira na prevenção de lesões iatrogênicas do ducto biliar é controverso. A realização da colangiografia de rotina permite a identificação de lesões, mas não tem sido útil na prevenção de lesões. Portanto, a colangiografia tem se mostrado útil na detecção e reparo mais adequado.

Fatores relacionados à técnica cirúrgica estão diretamente ligados às lesões do trato biliar. Entre eles, na maioria dos casos, estão o sangramento da área cística do triângulo ou do trato biliar, a tração excessiva da vesícula biliar e a presença de variações anatômicas não reconhecidas.

Alguns marcos anatômicos do hilo hepático têm sido citados como parâmetros importantes para orientação durante a dissecção. O sulco de Rouvière deve ser identificado e a dissecção não deve ser feita abaixo da base do segmento IV e do ligamento hepatoduodenal. Acreditamos que a prevenção de lesões do trato biliar começa antes do procedimento, e algumas etapas devem ser seguidas rotineiramente:

1. A equipe deve ter conhecimento dos equipamentos, utilizando ferramentas adequadas (câmera, monitor, insuflador e ótica de 30º);
2. O paciente deve estar em uma boa posição, conforme a experiência da equipe;
3. O anestesiologista deve ter experiência com procedimentos laparoscópicos;
4. O cirurgião e os assistentes devem ter treinamento em simuladores e animais, e supervisão de cirurgiões mais experientes nos primeiros casos humanos;
5. Bom conhecimento da anatomia das vias biliares e suas variações;
6. Durante o procedimento, a tração e apresentação devem ser feitas de forma suave;
7. Visualizar as estruturas biliares com tração inferior da vesícula biliar para cima e lateralmente (em direção ao ombro direito do paciente) com o infundíbulo puxado para baixo e para os lados, proporcionando o achatamento das estruturas e visualização clara do triângulo do trato biliar;
8. A dissecção circular do infundíbulo cístico começa com a abertura do peritônio e adesões do triângulo posterior do trato biliar, utilizando bisturis e baixa frequência; o uso criterioso do cautério ou clipes durante a hemorragia é importante, limpando a área com gaze antes de proceder à secção ou ligadura final;
9. Deve haver identificação prévia do ducto cístico, hepático e artérias císticas antes da clipagem e secção das estruturas, sendo essencial identificar a transição infundíbulo-cístico, começando da direita para a esquerda, e em caso de dúvida, antes da secção, deve-se realizar um estudo radiológico;
10. A dissecção do fundo da vesícula biliar deve manter o eixo do plano (especialmente o infundíbulo) durante todo o procedimento e, necessariamente, o campo cirúrgico deve estar bem iluminado, sem sangue ou bile e com visualização do hilo hepático.

Como disse Lahey: “A primeira regra da cirurgia é saber quando não operar”.

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