Lesão da Via Biliar na Colecistectomia Laparoscópica

A lesão da via biliar é uma complicação temida e frequentemente debilitante associada a procedimentos cirúrgicos no abdome superior, especialmente durante a colecistectomia. Com a crescente adoção da abordagem laparoscópica, houve um aumento na incidência dessas lesões, tornando crucial a compreensão de sua patogênese para melhorar os desfechos cirúrgicos e a segurança do paciente.

Anomalias Anatômicas: O Campo Minado da Cirurgia Biliar

As variações anatômicas da árvore biliar são numerosas e frequentemente surpreendentes, mesmo para os cirurgiões mais experientes. Anomalias do ducto cístico e do ducto hepático direito, por exemplo, podem predispor a erros durante a dissecção. O ducto cístico pode se unir ao ducto hepático comum em posições altas ou baixas, e a ausência do ducto hepático direito em até 25% dos pacientes adiciona uma camada de complexidade. Além disso, a presença de ductos hepáticos direitos com trajetos prolongados e extra-hepáticos, conhecidos como ductos de Bismuth tipo 5, são particularmente vulneráveis durante a colecistectomia laparoscópica.

Erros Técnicos: A Principal Causa de Lesões

A maioria das lesões da via biliar é atribuída a erros técnicos ou à má interpretação da anatomia. Durante a colecistectomia laparoscópica, o cirurgião pode confundir o ducto biliar comum com o ducto cístico, resultando na ligadura e ressecção do ducto errado. Esse erro é mais comum em casos de inflamação aguda, onde a anatomia normal está distorcida. A utilização inadequada de equipamentos, como a eletrocauterização excessiva, também pode causar lesões térmicas aos ductos biliares, levando a estenoses biliares tardias.

Fatores Patológicos: Inflamação e Isquemia

Pacientes com colecistite aguda ou crônica apresentam maior risco de lesão da via biliar devido à inflamação intensa e fibrose na área do triângulo de Calot. Nesses casos, a dissecção torna-se desafiadora, com maior probabilidade de lesão do ducto hepático comum ou dos ductos hepáticos direitos. A dissecção excessiva pode interromper o fluxo sanguíneo axial dos ductos biliares, que é essencialmente suprido por pequenas artérias que correm ao longo das bordas laterais dos ductos. A interrupção desse fluxo pode resultar em estenoses biliares secundárias à isquemia.

Avanços na Imagem Pré-Operatória

A imagem pré-operatória avançada, como a colangiografia por ressonância magnética (RM) e a tomografia computadorizada (TC) colangiográfica, tem o potencial de reduzir a incidência de lesões da via biliar, identificando anomalias anatômicas antes da cirurgia. Estudos mostram que anomalias ductais direitas estão presentes em 4,8% a 8,4% da população geral. A adoção ampla dessas técnicas de imagem, embora custosa, pode ser justificada pela redução das complicações pós-operatórias.

Estratégias de Prevenção: A Chave para a Segurança

Para minimizar o risco de lesão da via biliar, é essencial que os cirurgiões adiram rigorosamente aos princípios básicos da colecistectomia segura. Isso inclui a visualização clara da anatomia relevante, a utilização de equipamentos de vídeo de alta resolução e assistência adequada para exposição e retração. Não se deve ligar ou dividir qualquer estrutura sem identificar claramente sua anatomia.

Em casos complexos, como aqueles com colecistite aguda, a conversão para uma abordagem aberta deve ser considerada quando a anatomia não pode ser claramente definida. A realização de uma colecistostomia parcial, removendo a vesícula biliar longe da junção do ducto cístico com o ducto hepático comum, pode ser uma abordagem mais segura em casos de inflamação severa.

Conclusão

A prevenção das lesões da via biliar exige uma combinação de conhecimento anatômico detalhado, habilidades técnicas refinadas e o uso judicioso de tecnologias avançadas. Como disse Lahey: “O cirurgião que não compreende as variações anatômicas da via biliar está condenado a causar danos.” Gostou? Nos deixe um comentário ✍️ , ou mande sua dúvida pelo 💬 Chat On-line em nossa DM do Instagram.