A lesão do ducto biliar deve ser considerada evitável, mas em um estudo publicado no American Journal of Surgery em 2003, mais de 70% dos cirurgiões consideraram-na inevitável. Após as primeiras experiências com essas lesões no início dos anos 90, Hunter e Troidl propuseram várias técnicas para prevenir lesões: uso de telescópio de 30º, evitar diatermia próxima ao ducto hepático comum, dissecação próxima à junção vesícula biliar-ducto cístico, evitar dissecação desnecessária perto da junção ducto cístico-ducto hepático comum e conversão para abordagem aberta quando incerto. No entanto, para aplicar essas técnicas, é necessário interpretar corretamente a anatomia.

Prevenindo Erros de Identificação

Os erros de identificação são devidos à falha em alcançar a identificação conclusiva das estruturas císticas. O ducto cístico e a artéria cística são as únicas estruturas que requerem divisão durante a colecistectomia, portanto, o objetivo da dissecação é identificar essas estruturas conclusivamente. Existem vários métodos para identificar o ducto cístico. Na abordagem aberta, a exibição da confluência do ducto cístico com o ducto hepático comum para formar o ducto biliar comum era utilizada, mas não é considerada segura na abordagem laparoscópica. Na cirurgia laparoscópica, técnicas usadas incluem colangiografia intraoperatória, técnica infundibular e técnica da visão crítica.

A técnica infundibular é um método usado inicialmente para identificação ductal com base na demonstração tridimensional da forma de funil da extremidade inferior da vesícula biliar e do ducto cístico adjacente. Para obter essa visão, o ducto cístico é seguido até a vesícula biliar ou a extremidade inferior da vesícula biliar é rastreada até o ducto cístico. Quando a dissecação é completada, a união em forma de funil do ducto cístico com a vesícula biliar pode ser vista em três dimensões. A falácia dessa técnica é obter uma falsa “visão infundibular” quando o ducto biliar comum é seguido até uma massa inflamatória onde o ducto cístico está escondido. Essa ilusão visual ocorre especialmente na presença de inflamação aguda ou crônica severa, uma grande pedra no fundo de Hartmann, bandas adesivas entre a vesícula biliar e o ducto hepático comum e vesícula biliar intra-hepática.

Técnica da Visão Crítica de Segurança

A técnica da visão crítica de segurança, defendida por Strasberg, envolve a identificação tentativa dessas estruturas císticas por dissecação no triângulo de Calot, seguida pela dissecação da vesícula biliar do leito hepático. Nessa técnica, o triângulo de Calot é limpo de gordura e tecido fibroso, e após o destacamento da vesícula biliar, apenas duas estruturas estão conectadas à extremidade inferior da vesícula biliar: o ducto cístico e a artéria cística. Não é necessário ou recomendado que o ducto biliar comum seja visualizado. A falha em alcançar essa visão crítica é uma indicação absoluta para conversão ou possivelmente colangiografia para definir a anatomia ductal.

Desde sua introdução, essa técnica de visão crítica foi aceita por muitos cirurgiões pelos resultados superiores em minimizar lesões de ducto biliar. Averginos et al. em 2009 publicaram o resultado de 1046 colecistectomias sem lesão de ducto biliar usando a técnica da visão crítica. Apenas cinco pacientes tiveram vazamentos biliares transitórios no período pós-operatório, que cessaram dentro de 2 a 14 dias. Similarmente, Yegiyants e Collins analisaram o papel da visão crítica de segurança em 3.000 pacientes submetidos a colecistectomia eletiva e relataram uma lesão de ducto biliar, que ocorreu durante a dissecação do triângulo de Calot, antes de alcançar a visão crítica. Sanjay et al. em 2010 estudaram sua segurança em 447 colecistectomias realizadas para patologias biliares agudas e não relataram lesões de ducto biliar.

Colangiografia Intraoperatória e Outros Métodos

Outro método de identificação conclusiva das estruturas císticas é a colangiografia intraoperatória rotineira. Vários estudos prospectivos tentaram avaliar a utilidade da colangiografia intraoperatória na prevenção de lesões do ducto biliar comum. Uma meta-análise de 40 séries de casos detalhando 327.523 colecistectomias laparoscópicas e 405 lesões maiores foi realizada em 2002. A taxa de lesão foi reduzida pela metade no grupo de colangiografia intraoperatória rotineira (0,21%) em comparação com o grupo seletivo (0,43%). Além disso, no grupo seletivo, apenas 21,7% das lesões do ducto biliar comum foram detectadas intraoperatoriamente. Fletcher et al. descobriram que a colangiografia intraoperatória rotineira reduziu a incidência de lesão. No entanto, outros estudos sugerem que a gravidade, mas não a incidência de lesões biliares, é reduzida pela colangiografia intraoperatória rotineira.

Técnicas recentes para identificar corretamente a anatomia biliar incluem o uso de corantes. Ishizawa et al. relataram o uso de técnica de colangiografia fluorescente com a injeção intravenosa de verde de indocianina. A estrutura biliar foi delineada em todos os 52 pacientes estudados usando o sistema de imagem fluorescente. No entanto, o custo envolvido é um obstáculo para o uso generalizado. Similarmente, Sari et al. propuseram injetar azul de metileno na vesícula biliar após aspirar a bile com uma agulha de Varess antes de iniciar a dissecação.

Fatores Humanos na Lesão do Ducto Biliar

Embora uma instrução rigorosa nos princípios de técnica cirúrgica segura para colecistectomia seja essencial, pode ser igualmente importante desenvolver novas estratégias de treinamento que utilizem o conhecimento de fatores psicológicos na produção de erros. Esse é o enfoque dos fatores humanos descrito por Reason em “organizações de alta confiabilidade”, como o controle de tráfego aéreo e a indústria de energia nuclear. Nesses ambientes, profissionais altamente treinados realizam tarefas técnicas complexas e às vezes precisam tomar decisões rápidas em condições de incerteza, com consequências potencialmente desastrosas em caso de erros.

Conclusão

Lesões de ducto biliar lançaram uma sombra de apreensão sobre um procedimento maravilhoso como a colecistectomia laparoscópica. Milhões de pessoas já se beneficiaram desse avanço contra doenças da vesícula biliar. Portanto, para preservar esses benefícios, o cirurgião operatório deve estar ciente dos fatores responsáveis por essas lesões e tomar medidas apropriadas para preveni-las. Isso requer aderência estrita aos princípios de dissecação meticulosa, para que apenas estruturas positivamente identificadas sejam divididas. O uso rotineiro de colangiografias intraoperatórias e a conversão para procedimento aberto em caso de falha de progresso ou anatomia incerta podem reduzir significativamente esse infortúnio.

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