Introdução A doença da vesícula biliar continua sendo uma das condições cirúrgicas mais comuns nas sociedades ocidentais, e a colecistectomia minimamente invasiva é um dos procedimentos cirúrgicos mais frequentes. Um princípio fundamental da anatomia cirúrgica é a variabilidade estrutural da árvore biliar. Uma variação anatômica comum com implicações cirúrgicas é o ducto subvesical, erroneamente chamado de “ducto de Luschka”. No texto anatômico de Herbert von Luschka, ele descreveu glândulas intra-murais que drenam para o lúmen da vesícula biliar, bem como uma rede de ductos microscópicos no tecido mole ao redor da vesícula, e não ductos biliares subvesicais.

Importância Clínica e Risco de Lesões A importância clínica do ducto subvesical reside no risco potencial de lesão durante a colecistectomia e procedimentos hepatobiliares. Vazamentos biliares ocorrem em aproximadamente 0,2-2% das colecistectomias minimamente invasivas. Lesões inadvertidas e não detectadas do ducto subvesical são uma causa frequente de vazamentos biliares, sendo responsáveis por até 27% dos vazamentos.

Classificação dos Ductos Subvesicais Schnelldorfer et al. categorizaram os ductos subvesicais em:

1. Ductos biliares subvesicais segmentares ou setoriais
2. Ductos biliares subvesicais acessórios
3. Ductos biliares hepato-cisto-vesiculares
4. Ductos biliares subvesicais aberrantes

Princípio da Visão Crítica de Segurança O princípio da visão crítica de segurança é utilizado para identificar o ducto cístico e a artéria durante a colecistectomia laparoscópica, prevenindo a identificação errônea do ducto biliar comum ou ductos aberrantes como o ducto cístico. Para alcançar a visão crítica de segurança, três condições devem ser atendidas: primeiro, o triângulo hepatocístico deve ser limpo de gordura e tecido fibroso; segundo, o terço inferior da vesícula biliar deve ser separado do fígado para expor a placa cística; e finalmente, apenas duas estruturas devem ser vistas entrando na vesícula biliar.

Detecção Pré-operatória e Técnicas Avançadas Ductos subvesicais podem ser representados preoperativamente com técnicas de imagem especializadas. No entanto, a imagem pré-operatória padrão (principalmente a ultrassonografia) não detectará esses ductos na maioria dos casos. Uma dissecção cuidadosa durante a colecistectomia utilizando o princípio da visão crítica de segurança, bem como a laparoscopia de alta definição, pode permitir a detecção, dissecção e controle intraoperatórios dos ductos subvesicais. O uso da laparoscopia tridimensional (3D) pode melhorar a percepção de profundidade do cirurgião, facilitando a identificação da anatomia biliar normal e aberrante. A colangiografia intraoperatória fluorescente com verde de indocianina (ICG) foi descrita por Ishizawa et al., e seu uso levou à identificação de ductos biliares aberrantes durante a colecistectomia laparoscópica.

Identificação Intraoperatória de Vazamentos Biliares A importância da identificação intraoperatória de vazamentos biliares também deve ser enfatizada. A tecnologia avançada disponível atualmente pode ser utilizada para identificar e prevenir vazamentos biliares significativos associados à colecistectomia.

Anatomia e Variações do Ducto Cístico O ducto cístico geralmente tem 2-4 cm de comprimento e 2-3 mm de diâmetro. Ele se junta ao ducto hepático comum em diferentes configurações, sendo a mais comum uma inserção angular em 75% dos casos, seguida por uma inserção paralela em 20% e uma inserção espiral em 5% dos casos. O ducto cístico pode ocasionalmente se juntar ao ducto hepático direito ou ao ducto setorial direito em 0,6-2,3% dos casos. É raramente ausente, mas mais frequentemente a ausência se deve a um encurtamento inflamatório ou erosão por um cálculo, como na síndrome de Mirizzi. Para uma colecistectomia segura, é importante exibir sua junção com a vesícula biliar, em vez do ponto de inserção no ducto biliar comum.

Ducto Subvesical e Suas Variações O ducto subvesical, localizado próximo ao leito da vesícula biliar, está presente em 34,5% dos casos. Uma revisão mais recente relatou uma incidência de 3-10%. O diâmetro médio do ducto geralmente é inferior a 2 mm. Quatro tipos de ductos foram identificados:

1. Ducto segmentar ou setorial: Ducto segmentar posterior direito que corre próximo ao leito da vesícula biliar para se juntar ao ducto principal.
2. Ducto acessório: Surge do ducto segmentar anterior ou posterior direito e drena no ducto principal.
3. Ducto hepato-cisto-vesicular: Drena na vesícula biliar.
4. Série de ductos minúsculos que terminam cegamente no tecido conjuntivo do leito da vesícula biliar.

Conclusão A identificação e manejo adequado das variações anatômicas da árvore biliar, como os ductos subvesicais, são essenciais para prevenir lesões durante a colecistectomia laparoscópica. Técnicas avançadas e uma abordagem cirúrgica meticulosa são fundamentais para garantir a segurança do paciente e a eficácia do procedimento.