Histórico

A primeira colecistectomia laparoscópica foi realizada por Mouret em Lyon, em 1988, com o primeiro relato escrito por Dubois em 1989. Reddick popularizou o procedimento nos Estados Unidos em 1990.

Indicações e Contraindicações

Indicações:

• Mesmas da colecistectomia aberta.
• O cirurgião deve estar adequadamente treinado para realizar o procedimento.
• Manifestações de cálculos biliares sintomáticos: cólica biliar, histórico de icterícia, colecistite crônica e aguda.
• Pancreatite por cálculos biliares.
• Colecistite acalculosa.
• Pólipos grandes na vesícula biliar.

Contraindicações:

• Não há contraindicações absolutas.
• Contraindicações relativas incluem cirrose, hipertensão portal, diátese hemorrágica e gravidez, podendo requerer modificações técnicas.

Investigação Pré-operatória e Preparação

• Testes de Função Hepática: Essenciais para avaliar a função hepática.
• Ultrassonografia: Tipicamente realizada para avaliar a condição da vesícula biliar.
• Estudos Nucleares: Utilizados para avaliar a função da vesícula biliar na colecistite acalculosa.
• Tomografia Computadorizada (TC): Necessária se houver suspeita de câncer na vesícula biliar ou grandes pólipos.
• CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica): Não realizada rotineiramente no pré-operatório.
• Antibióticos Profiláticos: Administrados na indução.
• Medidas Antitrombóticas: Devem ser tomadas medidas preventivas adequadas.

Variações Anatômicas

• As principais variações anatômicas envolvem o ducto biliar comum e a artéria hepática direita.
• Variações do Ducto Biliar Comum: Um ducto biliar comum muito pequeno pode ser confundido com o ducto cístico e excisado.
• Variações de Junção dos Ductos Hepáticos: Junções baixas dos ductos hepáticos ou aberturas diretas da bolsa de Hartmann podem levar à identificação e divisão incorreta dos ductos.
• Ausência de Ducto Cístico: Em alguns casos, a bolsa de Hartmann se abre diretamente no ducto hepático direito ou no ducto comum, complicando o procedimento.

Complicações Intraoperatórias

• Hemorragia: Geralmente ocorre de uma artéria cística curta ou da artéria hepática direita. A hemorragia da veia porta é rara, mas torrencial, exigindo conversão imediata para cirurgia aberta.
• Falha de Progressão: Se o procedimento não está progredindo, deve ser convertido para colecistectomia aberta.
• Lesão do Ducto Biliar: Técnicas adequadas e conversão oportuna para cirurgia aberta minimizam o risco. Consultar imediatamente um especialista em hepatobiliar se ocorrer uma lesão.

Complicações Pós-operatórias

• Fugas Biliares: A maioria é de baixo volume e resolve-se espontaneamente. Fugas de alto volume requerem CPRE para avaliação e manejo.
• Coleção Subfrênica: Pode necessitar de drenagem percutânea.
• Pneumonia: Tratada com fisioterapia e antibióticos.
• Icterícia: Indica obstrução ou lesão maior do ducto, necessitando de CPRE ou encaminhamento a um especialista.

Dicas do Cirurgião Sênior

• Hipertensão Portal e Cirrose: Considerar colecistectomia parcial para evitar hemorragias com risco de vida.
• Colecistite Aguda Severa: Descomprimir a vesícula biliar aspirando seu conteúdo para torná-la mais manejável.
• Cálculo Impactado na Bolsa de Hartmann: Empurrar o cálculo de volta para a vesícula biliar para permitir a manipulação segura do triângulo de Calot.

Técnicas Específicas

Ilustração da Técnica:

1. Posicionamento dos Instrumentos: A vesícula biliar é levantada em direção cefálica com um primeiro fórceps inserido pelo portal na linha médio-clavicular, logo abaixo do rebordo costal, para segurar o pescoço da vesícula. Um segundo fórceps é inserido pelo portal na linha axilar anterior para empurrar o cólon e o duodeno para baixo, liberando o campo de visão.
2. Incisão na Serosa: A incisão na serosa sobre a junção do ligamento hepatoduodenal é estendida paralelamente a uma linha a 5 mm da borda do fígado, melhorando a visualização do triângulo de Calot.

1. Manobras de Tração: O pescoço da vesícula é retraído para baixo e a serosa é retraída para cima com o segundo fórceps, criando contra-tração e ampliando a visualização do triângulo de Calot. Isso também evita lesões térmicas desnecessárias na superfície do fígado.
2. Dissecção e Identificação: Tecidos adiposos e bandas fibrosas são removidos até que a relação anatômica entre o ducto cístico e a artéria cística seja clara. A eletrocauterização é usada com cautela para evitar lesões térmicas no ducto biliar comum.
3. Colangiografia Intraoperatória: Protagonistas da colangiografia intraoperatória sugerem que essa investigação pode minimizar o risco de lesão do trato biliar extra-hepático, fornecendo um registro anatômico preciso. No entanto, a dissecção cuidadosa e a identificação dos ductos são essenciais.

Complicações durante a Colecistectomia Laparoscópica:

• Cálculos Múltiplos e Aderências: Podem dificultar o procedimento e aumentar o risco de complicações, como lesões térmicas em órgãos adjacentes.
• Hemorragia e Fugas Biliares: A hemorragia deve ser controlada com coagulação ou clipes, e as fugas biliares são geralmente geridas com endoloop após aspiração da bile.
• Extração de Cálculos: Cálculos que escapam devem ser removidos com fórceps para prevenir abscessos intra-abdominais.

Conclusão

A colecistectomia laparoscópica é um procedimento padrão com indicações específicas. A preparação pré-operatória, conhecimento das variações anatômicas e técnicas cirúrgicas meticulosas são cruciais para o sucesso. O manejo eficaz das complicações intra e pós-operatórias garante a segurança e a recuperação do paciente.