A colecistectomia é um procedimento cirúrgico comum, com mais de 750.000 realizadas anualmente nos Estados Unidos e 200.000 no Brasil. Popularizada no início dos anos 1990, a colecistectomia laparoscópica (CL) é agora considerada o padrão-ouro para casos rotineiros de patologia benigna da vesícula biliar e biliar. A CL tem vantagens claras sobre a abordagem aberta tradicional, como menor morbidade, menos dor e recuperação mais rápida. No entanto, está associada a um aumento de três a cinco vezes na lesão do ducto biliar (LDB). A LDB maior pode ser uma complicação catastrófica, aumentando claramente a mortalidade. Além disso, pacientes que sofrem uma LDB geralmente precisam de intervenções adicionais, têm maior risco de complicações adicionais e sofrem redução na qualidade de vida. A LDB é uma causa comum de litígios legais e continua sendo uma das razões mais comuns para indenizações monetários.

Identificação Anatômica Correta

A “lesão clássica” do ducto biliar ocorre quando o ducto biliar comum é confundido com o ducto cístico. Geralmente, isso ocorre em um cenário de inflamação aguda ou crônica severa, onde a vesícula biliar pode se fundir à parede lateral do ducto hepático comum, predispondo o cirurgião a identificar erroneamente a anatomia biliar. Isso pode resultar em uma LDB maior, onde um segmento do ducto hepático comum e do ducto biliar é removido. Além dessa lesão clássica, outras lesões do sistema biliar podem ocorrer, como ductos seccionais ou segmentares desconectados do fígado com ou sem vazamento biliar, vazamento biliar do coto do ducto cístico, estenoses de longo prazo por danos térmicos ou iatrogênicos, ou lesões vasculobiliares combinadas.

Visão Crítica de Segurança (CVS)

A visão crítica de segurança (CVS), introduzida por Strasberg et al. em 1995, é um método de identificação anatômica segura que serve como um conjunto de critérios para garantir a identificação adequada da anatomia apropriada antes da ligadura de estruturas ductais. Esses critérios incluem a separação da extremidade inferior da vesícula biliar do fígado para expor pelo menos o terço inferior da placa cística, todos os tecidos fibrosos e adiposos limpos dentro do triângulo hepatocístico e apenas duas estruturas vistas entrando na vesícula biliar. A CVS imita a identificação segura que ocorre na colecistectomia aberta tradicional. Embora não existam dados de nível 1 para apoiar seu uso (devido ao grande tamanho da amostra necessário para discriminar entre uma lesão que ocorre com uma incidência relativamente baixa), há um corpo de literatura de mais de 6000 casos onde a CVS foi alcançada sem nenhuma LDB maior.

Cultura de Segurança em Colecistectomia (COSIC)

Embora a adesão estrita à CVS seja importante para diminuir a LDB, ela é apenas uma parte da Cultura de Segurança em Colecistectomia (COSIC), que exige que a segurança esteja na vanguarda. Além de alcançar a CVS em casos de colecistectomia total, a COSIC também requer seleção e avaliação adequadas do paciente, ajuste da técnica cirúrgica em casos não rotineiros, uso de procedimentos de resgate e evitar casos complexos quando a experiência apropriada não estiver disponível. A Sociedade Americana de Cirurgiões Gastrointestinais e Endoscópicos (SAGES) desenvolveu um programa de seis etapas para aumentar a segurança da colecistectomia:

1. Compreender a CVS e usá-la para identificação do ducto cístico e da artéria.
2. Considerar uma pausa intraoperatória antes de prender ou cortar qualquer estrutura.
3. Compreender a anatomia aberrante.
4. Uso liberal de colangiografia ou outros meios de imagem intraoperatória do sistema biliar.
5. Reconhecer quando a dissecção está se aproximando de uma zona de risco significativo e terminar a operação por um método seguro, além da colecistectomia, se as condições ao redor da vesícula biliar forem muito perigosas.
6. Buscar ajuda de outro cirurgião quando as condições forem difíceis.

Procedimentos de Resgate: Quando e Como Optar

Decidir quando interromper a dissecção do triângulo hepatocístico e optar por um procedimento de resgate em vez da colecistectomia total pode ser desafiador. Para tomar essa decisão antes que ocorra qualquer lesão biliar ou vascular, o cirurgião precisa constantemente se perguntar: “É possível alcançar a CVS com segurança?” Quando a resposta for “Não” ou “Não tenho certeza”, recomendamos considerar um procedimento de resgate. Acreditamos que a adoção precoce de um procedimento de resgate diminuirá a dificuldade de tomar essa decisão e evitará lesões inadvertidas ao sistema biliar ao tentar dissecar em planos difíceis e obstruídos. É importante sempre lembrar que esta operação é feita para patologia benigna.

Existem três opções claras de resgate em casos difíceis:

1. Interromper a Operação (Parar, Drenar e Encaminhar):
   • Parar a operação pode atuar em tensão com o objetivo do cirurgião de “resolver um problema”, mas deve ser considerado e é uma opção viável e segura para evitar a LDB. O paciente deve continuar com um curso curto de antibióticos ou até mesmo ser submetido à colocação de um dreno e/ou de colecistostomia percutânea pós-operatória. Uma segunda tentativa de colecistectomia pode ser considerada em 2–3 meses.
2. Colecistostomia Cirúrgica:
   • O fundo da vesícula biliar pode ser aberto após a colocação de uma sutura em “bolsa de tabaco”, o conteúdo é aspirado e um cateter de drenagem é colocado na luz da vesícula biliar. Este método funciona como uma medida temporária, pois a colecistectomia definitiva provavelmente será necessária em 2–3 meses.
3. Colecistectomia Subtotal “Fenestrante”:
   • A colecistectomia subtotal tem sido uma opção cirúrgica por mais de 100 anos. Em 2016, foi feita uma tentativa de definir a colecistectomia subtotal em dois subtipos distintos para permitir um estudo e disseminação melhorados da técnica. Quando um novo remanescente da vesícula biliar é criado, isso é chamado de colecistectomia subtotal “reconstituinte”. Quando a vesícula biliar é deixada aberta com uma porção restante, isso é chamado de colecistectomia subtotal “fenestrante”. Recentes revisões sistemáticas demonstraram a segurança desses procedimentos. Recomenda-se a colecistectomia subtotal fenestrante como o procedimento de resgate mais definitivo.

Uma vez que a decisão é tomada para proceder com a colecistectomia subtotal fenestrante, o cirurgião deve considerar sua experiência e se converter para um procedimento aberto ou continuar laparoscopicamente. Acreditamos que esse procedimento pode ser realizado com segurança laparoscopicamente com manobras laparoscópicas mínimas “avançadas”; no entanto, também pode ser realizado facilmente usando uma técnica aberta.

Procedimento de Colecistectomia Subtotal “Fenestrante”

O primeiro passo envolve a incisão da parede anterior (peritonealizada) da vesícula biliar no fundo. Ao deixar o corpo da vesícula biliar intacto inicialmente, o conteúdo da vesícula biliar pode ser evacuado mais facilmente. Pode ser aconselhável colocar uma esponja cirúrgica ou “endobag” sob a vesícula biliar para facilitar a captura de quaisquer pedras que possam ser derramadas ao abri-la. A incisão deve ser continuada em direção ao infundíbulo, removendo a maior parte da parede anterior da vesícula biliar. Uma consideração muito importante dessa técnica envolve deixar uma porção da parede anterior do infundíbulo intacta para evitar a entrada inadvertida no ligamento hepatoduodenal. Uma vez que a maior parte da parede anterior é removida e o conteúdo da vesícula biliar, incluindo todas as pedras, são evacuados, o aspecto interno da vesícula biliar pode ser examinado. É importante identificar se há ou não drenagem biliar contínua da vesícula biliar. Observa-se que na maioria das vesículas biliares “difíceis” que requerem colecistectomia subtotal fenestrante, o ducto cístico está obliterado e não requer ligadura formal. No entanto, nas raras instâncias em que o ducto está patente e a bile continua a drenar dele, o orifício interno do ducto cístico deve ser fechado com sutura não permanente do aspecto interno da vesícula biliar. Em nenhum momento deve ser tentada a ligadura externa do ducto cístico, o que poderia potencialmente lesionar o ducto biliar. Um dreno deve ser deixado no recessus hepatorenal. Nenhum dreno é necessário dentro da luz da vesícula biliar. O dreno deve ser monitorado para drenagem biliar. Embora geralmente rara, se ocorrer uma fístula biliar pós-operatória, o manejo padrão deve prosseguir. Não se recomenda a esfincterotomia endoscópica pós-operatória de rotina, a menos que a fístula biliar seja persistente, pois a maioria delas é autolimitada.

A meta principal da colecistectomia laparoscópica é “segurança em primeiro lugar, colecistectomia total em segundo”. Embora a maioria das colecistectomias laparoscópicas realizadas sejam diretas, o cirurgião deve sempre manter essa cultura de segurança na vanguarda e permanecer vigilante para se antecipar a situações perigosas. A COSIC ajudará a minimizar (ou eliminar) a LDB e ajudará o cirurgião a manejar condições operatórias difíceis ou cenários clínicos. O manejo seguro da vesícula biliar difícil é possível com ajustes operacionais e uso liberal de procedimentos de resgate, especificamente a colecistectomia subtotal fenestrante.