Colecistectomia Robótica
A colecistectomia, procedimento cirúrgico para remoção da vesícula biliar, pode ser realizada por diferentes abordagens, sendo as mais comuns a via laparoscópica (1985), a assistida por robô (1987) e a cirurgia convencional ou aberta (1882). Cada uma dessas técnicas tem vantagens e desvantagens em termos de custo, eficácia clínica e complexidade, o que torna a análise de custo-efetividade crucial para a escolha da abordagem mais adequada em cada caso.
Colecistectomia Laparoscópica (CVL)
A colecistectomia laparoscópica (CVL) é amplamente reconhecida como a técnica de escolha devido à sua eficácia, recuperação rápida e menor custo comparado a outras abordagens. Diversos estudos confirmam que a laparoscopia é a opção mais custo-efetiva para a maioria dos pacientes com doenças benignas da vesícula biliar, como a colelitíase, devido ao menor custo direto das etapas cirúrgicas.
Estudos de Custo-efetividade indicam que o custo variável direto para o cirurgião na execução de uma colecistectomia laparoscópica foi significativamente inferior ao de técnicas mais complexas. A via laparoscópica custou, em média, $929, enquanto a colecistectomia assistida por robô (ROBOSILS) alcançou o custo de $2,608. Isso demonstra que a laparoscopia tem uma vantagem substancial em termos de custo sem comprometer a qualidade do procedimento.
Colecistectomia Robótica
Por outro lado, a colecistectomia assistida por robô tem ganhado popularidade devido à promessa de maior precisão, visualização e controle durante a cirurgia. No entanto, sua viabilidade econômica tem sido amplamente discutida na literatura, com estudos demonstrando que, embora seja uma técnica segura, os custos hospitalares associados a ela são consideravelmente mais altos. Em um estudo de caso-controle, os custos totais hospitalares para a cirurgia robótica foram de $7,985.4, em comparação com $6,255.3 para a laparoscopia. A maior parte desses custos adicionais vem dos gastos com a amortização e os consumíveis do sistema robótico, que são significativamente mais caros. Outra análise revelou uma razão de custo-efetividade da cirurgia robótica de $1,795,735.21 por ano de vida ajustado pela qualidade, um valor muito acima dos limiares aceitáveis para a maioria dos sistemas de saúde. Além disso, um banco de dados nacional demonstrou que, enquanto a colecistectomia robótica pode oferecer benefícios como redução do tempo de internação, os custos globais continuam elevados devido aos custos variáveis e consumíveis associados ao uso da tecnologia robótica, fazendo com que essa técnica não seja necessariamente mais custo-efetiva, mesmo em contextos que poderiam sugerir vantagens clínicas.
Colecistectomia Convencional ou Abertia (Via Laparotômica)
A colecistectomia convencional, ou aberta, apresenta indicações específicas, sendo geralmente reservada para situações onde a abordagem laparoscópica não oferece segurança ou viabilidade adequada. Esta modalidade cirúrgica encontra suas principais indicações em casos de inflamação severa, particularmente na colecistite aguda complicada, onde o risco de complicações durante a laparoscopia se mostra elevado, bem como em pacientes com histórico de múltiplas intervenções abdominais prévias que resultaram em aderências extensas. A suspeita de malignidade da vesícula biliar também constitui indicação relevante para a abordagem aberta, dada a necessidade de acesso mais amplo para ressecção e avaliação adequada. Ademais, pacientes com condições médicas que contraindicam anestesia geral prolongada ou que apresentam comorbidades significativas com elevado risco cirúrgico podem ser considerados candidatos à abordagem convencional, especialmente quando se antecipa a possibilidade de conversão do procedimento laparoscópico. Em determinados grupos, como idosos ou portadores de hepatopatias avançadas, a escolha entre as abordagens laparoscópica e aberta demanda análise criteriosa, ponderando-se riscos e benefícios específicos de cada caso. Desta forma, a colecistectomia convencional mantém-se como opção cirúrgica fundamental para casos complexos ou de alto risco, nos quais a segurança do paciente constitui o principal determinante da escolha terapêutica.
Indicando a Melhor Abordagem para o Paciente
A escolha da abordagem cirúrgica para a colecistectomia pode ser influenciada por uma série de fatores, incluindo a condição clínica do paciente, as características da doença e os custos. A colecistectomia laparoscópica continua sendo a técnica de escolha para a maioria dos pacientes com doenças benignas da vesícula biliar devido à sua eficácia comprovada e menor custo. Além disso, estudos sugerem que a colecistectomia robótica pode ser considerada em casos específicos, como:
- Pacientes com doença hepática avançada, onde a probabilidade de conversão para cirurgia aberta é menor e o tempo de internação é reduzido.
- Contextos de treinamento cirúrgico, onde a precisão e a visualização aprimorada podem ser cruciais.
No entanto, mesmo nesses casos, é importante ponderar os custos adicionais envolvidos e os benefícios clínicos específicos que a cirurgia robótica pode oferecer, considerando que, em geral, as vantagens não são suficientes para justificar o alto custo.
Considerações Finais sobre a Abordagem Convencional e Robótica
Embora a colecistectomia robótica tenha algumas vantagens técnicas, ela não é superior em termos de desfechos clínicos quando comparada à laparoscopia, o que faz com que a escolha por esta última, em termos de custo-benefício, seja preferível na grande maioria dos casos. A colecistectomia laparoscópica oferece uma recuperação mais rápida, menor dor pós-operatória, menos complicações e melhores resultados estéticos, com menor tempo de internação. Além disso, a técnica laparoscópica convencional tem uma mortalidade operatória baixa e um risco de lesão do ducto biliar de aproximadamente 0,5%, valor que é três vezes maior que o encontrado na cirurgia aberta. Por outro lado, a colecistectomia robótica tem se mostrado vantajosa apenas em contextos específicos, como na redução da taxa de conversão para cirurgia aberta em colecistite aguda. Contudo, o risco aumentado de lesões do ducto biliar com a abordagem robótica é uma preocupação adicional que deve ser considerada.
Conclusão
Em resumo, enquanto a colecistectomia laparoscópica continua sendo a técnica de escolha padrão devido ao seu custo-benefício superior e resultados clínicos satisfatórios, a colecistectomia assistida por robô pode ser útil em casos específicos, como doença hepática avançada ou treinamento cirúrgico. No entanto, os custos elevados da técnica robótica não são amplamente justificados por melhorias nos desfechos clínicos, o que reforça a técnica laparoscópica como a abordagem mais custo-efetiva para a maioria dos pacientes.
Pontos-Chave
- Colecistectomia Convencional : Esta técnica é indicada em casos onde a abordagem minimamente invasiva não é viável, como em colecistite aguda complicada com fistulizações ou em pacientes com histórico de múltiplas cirurgias abdominais por laparotomia. No Brasil, cerca de 10% das colecistectomias ainda são realizadas de maneira convencional, de acordo com dados do DATASUS. O procedimento por via convencional apresenta uma taxa de complicações como lesão do ducto biliar em torno de 0.15%, porém, vem com um período de recuperação mais prolongado e uma maior dor pós-operatória.
- Colecistectomia Laparoscópica: Tornou-se o padrão-ouro para a maioria dos casos devido à sua menor invasividade, resultando em menor tempo de hospitalização e recuperação mais rápida. Estudos indicam que no Brasil, aproximadamente 90% das colecistectomias são laparoscópicas. No entanto, a laparoscopia ainda carrega um risco de lesão do ducto biliar que, embora baixo (cerca de 0.5%), é três vezes maior do que na técnica aberta.
- Colecistectomia Robótica: Oferece precisão e visualização 3D, mas com um custo significativamente mais alto. Dados recentes no Brasil mostram que a prática da cirurgia robótica está crescendo, embora ainda seja limitada devido ao custo e disponibilidade de equipamentos. A técnica robótica pode reduzir a necessidade de conversão para cirurgia aberta em pacientes com condições hepáticas complicadas, mas a incidência de lesão do ducto biliar é potencialmente maior, chegando a ser até 5 vezes mais alta do que na laparoscopia, segundo alguns estudos.
Aplicação na Cirurgia Digestiva
A escolha da técnica deve ser baseada na condição do paciente, na expertise do cirurgião e na disponibilidade de recursos. No contexto brasileiro, onde o acesso a tecnologia de ponta pode ser desigual, a laparoscopia tem sido a escolha preferencial por equilibrar custo e eficácia. Entretanto, a cirurgia robótica pode ser considerada em cenários específicos, como em pacientes com doença hepática avançada ou em instituições com investimento em tecnologia robótica.
- Custo: Laparoscópica < Convencional < Robótica.
- Segurança: Convencional e Laparoscópica com taxas comparáveis de complicações, embora com diferentes perfis de risco.
- Eficácia: Todas as técnicas são eficazes, mas a laparoscópica é a mais custo-efetiva para a maioria dos casos.
- Recuperação: Laparoscópica e Robótica oferecem recuperação mais rápida.
“Nós cirurgiões devemos compreender que a tecnologia é meramente um instrumento, não uma solução milagrosa, e sua aplicação deve ser ponderada com cautela, levando em conta o equilíbrio entre segurança, desfechos clínicos e custos assistenciais.”
Gostou ❔ Nos deixe um comentário ✍️, compartilhe em suas redes sociais e|ou mande sua dúvida pelo 💬 Chat On-line em nossa DM do Instagram.
Hashtags:
#Colecistectomia #Laparoscopia #CirurgiaRobótica #CustoEfetividade #SaúdeDigestiva
Ressecção Robótica do Câncer de Pâncreas
Introdução
O câncer de pâncreas continua sendo uma das malignidades mais letais, com um impacto significativo em todo o mundo. No Brasil, está entre as principais causas de mortalidade por câncer, com taxas de sobrevivência ainda desanimadoras, apesar dos avanços no tratamento. A ressecção cirúrgica oferece a única possibilidade curativa, mas a complexidade e a alta morbidade associadas às cirurgias abertas tradicionais têm limitado sua ampla adoção. Com o advento de técnicas minimamente invasivas, a cirurgia robótica pancreática surgiu como uma abordagem revolucionária, prometendo refinar e, possivelmente, redefinir o manejo cirúrgico das malignidades pancreáticas. Mas qual é o verdadeiro valor da ressecção robótica do câncer de pâncreas, e como isso se traduz na prática clínica?
Desenvolvimento do Tema
Desde sua criação, o procedimento de Whipple (pancreatoduodenectomia) tem sido o alicerce da cirurgia curativa para o câncer de pâncreas, embora com desafios significativos. As cirurgias abertas tradicionais, caracterizadas por extensos tempos de recuperação e altas taxas de complicações, têm exigido a busca por alternativas melhores. A evolução da cirurgia minimamente invasiva trouxe as técnicas laparoscópicas para o centro das atenções, mas sua aplicação generalizada na cirurgia pancreática foi limitada por dificuldades técnicas, especialmente em reconstruções complexas.
A introdução da cirurgia assistida por robô marcou um salto significativo. Em 2001, os primeiros casos de pancreatectomia distal robótica (PDR) e pancreatoduodenectomia robótica (PDR) foram realizados, inaugurando uma nova era na cirurgia pancreática. A plataforma robótica oferece várias vantagens distintas: visão estereotáxica, magnificação superior, estabilidade da plataforma e benefícios ergonômicos. Essas características permitem maior precisão e controle, especialmente no ambiente anatômico complexo do pâncreas.
Estudos recentes mostraram que as abordagens robóticas para a cirurgia pancreática não apenas são viáveis, mas também oferecem melhores resultados perioperatórios em comparação com as cirurgias abertas tradicionais. Esses resultados incluem menor perda sanguínea intraoperatória, menores períodos de internação hospitalar e redução das complicações respiratórias e infecções de feridas. Importante destacar que a cirurgia robótica demonstrou manter desfechos oncológicos comparáveis aos da cirurgia aberta, com alguns estudos sugerindo até melhores resultados em termos de ressecções com margens negativas (R0) e colheita de linfonodos.
No entanto, a adoção da cirurgia robótica pancreática não está isenta de desafios. A curva de aprendizado é íngreme, com melhorias significativas nos resultados observadas somente após o cirurgião ter realizado um número substancial de casos. Isso tem implicações para sua implementação, especialmente em centros de menor volume. No Brasil, onde os recursos de saúde podem variar significativamente entre as regiões, a concentração de expertise em centros de alto volume pode desempenhar um papel crucial para garantir a disseminação segura e eficaz da cirurgia robótica pancreática.
Pontos Principais
- Vantagens da Cirurgia Robótica Pancreática: A cirurgia robótica oferece melhor visualização, destreza e ergonomia, o que é particularmente benéfico no ambiente anatômico complexo do pâncreas. Isso se traduz em melhores resultados perioperatórios, incluindo menor perda de sangue e menores períodos de internação hospitalar, sem comprometer a eficácia oncológica.
- Curva de Aprendizado e Implementação: A adoção bem-sucedida da cirurgia robótica pancreática exige a superação de uma curva de aprendizado significativa. Centros de alto volume têm maior probabilidade de alcançar melhores resultados, destacando a importância da concentração de expertise, particularmente em regiões com recursos de saúde variáveis, como o Brasil.
- Desfechos Comparativos: Estudos que comparam cirurgias pancreáticas robóticas e abertas mostraram que as abordagens robóticas podem levar a recuperações mais rápidas e menos complicações, com desfechos oncológicos semelhantes ou até superiores. Isso posiciona a cirurgia robótica como uma ferramenta valiosa no arsenal cirúrgico para o câncer de pâncreas, especialmente em centros bem equipados.
- Contexto Brasileiro: No Brasil, o câncer de pâncreas é uma preocupação significativa de saúde pública, com necessidade de estratégias de tratamento mais eficazes. A adoção da cirurgia robótica pancreática pode desempenhar um papel fundamental na melhoria dos desfechos dos pacientes, especialmente se concentrada em centros de alto volume com a expertise e os recursos necessários.
- Direções Futuras: O futuro da cirurgia pancreática reside na contínua refinação e disseminação das técnicas robóticas. À medida que mais cirurgiões superam a curva de aprendizado e a tecnologia continua a avançar, o potencial para que a cirurgia robótica se torne o padrão de tratamento no câncer de pâncreas se torna cada vez mais provável.
A cirurgia robótica no tratamento do câncer pancreático, incluindo procedimentos complexos como a pancreatectomia distal e a pancreatoduodenectomia, está associada a uma série de riscos e complicações potenciais. Complicações comuns incluem fístula pancreática pós-operatória (POPF), que pode ocorrer em até 28% dos casos. A taxa de fístula pancreática clinicamente relevante (grau B/C) pode ser significativa, como observado em várias séries de casos. Outras complicações incluem sangramento intraoperatório, que pode levar à necessidade de conversão para cirurgia aberta. A taxa de conversão para cirurgia aberta varia, mas pode ser necessária em até 6% dos casos devido a falha de progressão ou sangramento. Complicações maiores, como infecções de ferida e necessidade de reoperação, também são preocupações importantes. A taxa de reoperação pode chegar a 7%. A mortalidade perioperatória é baixa, com taxas de mortalidade de 30 e 90 dias relatadas em 0,5% e 1%, respectivamente. No entanto, a morbidade geral pode ser alta, com complicações ocorrendo em até 63% dos pacientes, incluindo complicações graves (Clavien-Dindo ≥ IIIb) em 4% dos casos. O tempo operatório prolongado é outra consideração, com a pancreatoduodenectomia robótica frequentemente exigindo mais tempo do que a cirurgia aberta. Além disso, a cirurgia robótica pode estar associada a custos hospitalares mais elevados, apesar de uma menor taxa de complicações perioperatórias e menor tempo de internação. Em resumo, a cirurgia robótica para câncer pancreático é viável e segura em centros especializados, mas está associada a complicações significativas, como fístula pancreática, necessidade de conversão para cirurgia aberta e complicações maiores. A seleção cuidadosa dos pacientes e a experiência do cirurgião são cruciais para minimizar esses riscos.
References
Conclusão
A ressecção robótica do câncer de pâncreas representa um avanço significativo no tratamento cirúrgico de uma das malignidades mais letais. Seu valor reside não apenas nas melhorias técnicas que oferece, mas também no potencial de melhorar os desfechos dos pacientes através da redução da morbidade e da recuperação mais rápida. No entanto, os benefícios dessa tecnologia só podem ser plenamente realizados se for implementada em centros de alto volume com a expertise e os recursos necessários. Para o Brasil, isso significa um foco no desenvolvimento de centros de excelência onde os cirurgiões possam aprimorar suas habilidades e trazer todo o potencial da cirurgia robótica para combater essa doença desafiadora.
Como disse o grande cirurgião Dr. Harvey Cushing: “Um médico é obrigado a considerar mais do que um órgão doente, mais até do que o homem inteiro – ele deve ver o homem em seu mundo.” O advento da cirurgia robótica no tratamento do câncer de pâncreas exemplifica essa abordagem holística, combinando inovação tecnológica com uma profunda compreensão da condição humana para oferecer esperança onde antes havia pouca.
Gostou? Deixe-nos um comentário ✍️, compartilhe em suas redes sociais e|ou envie sua pergunta via 💬 Chat Online em nosso DM do Instagram.
#CâncerDePâncreas #CirurgiaRobótica #ProcedimentoWhipple #InovaçãoCirúrgica #CirurgiaDigestiva
Cirurgia Robótica no Tratamento do Câncer Pancreático: Avanço ou Risco?
Introdução
O câncer pancreático é uma das neoplasias mais desafiadoras na prática cirúrgica, com altas taxas de mortalidade e morbidade, mesmo em estágios iniciais. No Brasil, o Instituto Nacional de Câncer (INCA) estima que a incidência anual de câncer pancreático seja de aproximadamente 10 mil novos casos, com uma taxa de mortalidade de cerca de 95% nos primeiros cinco anos após o diagnóstico. A cirurgia é a única chance de cura, mas os desafios técnicos e a complexidade anatômica do pâncreas tornam a abordagem cirúrgica tradicional uma tarefa árdua, muitas vezes associada a complicações graves.
Com o avanço da tecnologia, a cirurgia robótica tem ganhado espaço como uma alternativa minimamente invasiva para o tratamento do câncer pancreático. Mas qual é o real valor dessa abordagem na prática clínica? Como ela se compara à cirurgia convencional em termos de eficácia, segurança e custo-benefício? Este post explora o estado atual da cirurgia robótica no tratamento do câncer pancreático, abordando desde a curva de aprendizado até os desfechos clínicos e as principais contra-indicações.
Desenvolvimento
A cirurgia robótica foi introduzida como uma evolução da cirurgia laparoscópica, oferecendo maior precisão e controle ao cirurgião, com benefícios como visão tridimensional, maior amplitude de movimentos e ergonomia aprimorada. No entanto, a implementação dessa tecnologia na cirurgia pancreática, especialmente na pancreatoduodenectomia (procedimento de Whipple) e na pancreatectomia distal, ainda é um tema de intenso debate.
Estudos recentes indicam que a cirurgia robótica pode reduzir o tempo de internação e a perda de sangue intraoperatória em comparação com a cirurgia aberta. No entanto, essas vantagens vêm acompanhadas de desafios significativos, incluindo uma curva de aprendizado íngreme e maior tempo operatório. De acordo com estudos realizados no Brasil, a curva de aprendizado para a pancreatoduodenectomia robótica pode variar entre 20 a 40 casos, com uma redução progressiva das complicações à medida que o cirurgião adquire mais experiência. Isso levanta a questão: será que todos os centros de cirurgia pancreática no Brasil estão preparados para adotar essa tecnologia de forma segura?
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
A cirurgia robótica no tratamento do câncer pancreático, incluindo procedimentos complexos como a pancreatectomia distal e a pancreatoduodenectomia, está associada a uma série de riscos e complicações potenciais. Complicações comuns incluem fístula pancreática pós-operatória (POPF), que pode ocorrer em até 28% dos casos. A taxa de fístula pancreática clinicamente relevante (grau B/C) pode ser significativa, como observado em várias séries de casos. Outras complicações incluem sangramento intraoperatório, que pode levar à necessidade de conversão para cirurgia aberta. A taxa de conversão para cirurgia aberta varia, mas pode ser necessária em até 6% dos casos devido a falha de progressão ou sangramento. Complicações maiores, como infecções de ferida e necessidade de reoperação, também são preocupações importantes. A taxa de reoperação pode chegar a 7%. A mortalidade perioperatória é baixa, com taxas de mortalidade de 30 e 90 dias relatadas em 0,5% e 1%, respectivamente. No entanto, a morbidade geral pode ser alta, com complicações ocorrendo em até 63% dos pacientes, incluindo complicações graves (Clavien-Dindo ≥ IIIb) em 4% dos casos. O tempo operatório prolongado é outra consideração, com a pancreatoduodenectomia robótica frequentemente exigindo mais tempo do que a cirurgia aberta. Além disso, a cirurgia robótica pode estar associada a custos hospitalares mais elevados, apesar de uma menor taxa de complicações perioperatórias e menor tempo de internação. Em resumo, a cirurgia robótica para câncer pancreático é viável e segura em centros especializados, mas está associada a complicações significativas, como fístula pancreática, necessidade de conversão para cirurgia aberta e complicações maiores. A seleção cuidadosa dos pacientes e a experiência do cirurgião são cruciais para minimizar esses riscos.
Aplicação na Cirurgia Digestiva
A principal aplicação da cirurgia robótica no câncer pancreático tem sido na pancreatoduodenectomia e na pancreatectomia distal. Essas cirurgias, que envolvem a ressecção de partes significativas do pâncreas, são tradicionalmente associadas a altas taxas de complicações, como fístulas pancreáticas e infecções. A cirurgia robótica, com sua precisão aprimorada, tem o potencial de mitigar alguns desses riscos, mas a evidência atual ainda é limitada.
No Brasil, onde os custos são uma preocupação constante, a cirurgia robótica apresenta um desafio adicional. O custo médio de um procedimento robótico é significativamente maior que o da cirurgia aberta, com um aumento estimado de até 30% no valor total do procedimento, devido aos altos custos dos equipamentos e da manutenção do robô. Isso sem considerar a necessidade de treinamento específico e o tempo adicional de cirurgia, que pode impactar a disponibilidade de salas cirúrgicas.
Além disso, a literatura indica que as taxas de mortalidade em 30 dias não diferem significativamente entre a cirurgia robótica e a aberta, com ambos os métodos apresentando taxas em torno de 2% a 5% nos principais centros de referência. Entretanto, a incidência de complicações graves pode ser menor em centros de excelência que realizam um grande número de procedimentos robóticos.
Pontos-Chave
- Curva de Aprendizado e Expertise: A cirurgia robótica pancreática exige uma curva de aprendizado longa, com a aquisição de habilidades específicas ao longo de muitos casos, o que pode limitar sua aplicação em centros de menor volume.
- Custos Associados: O alto custo da cirurgia robótica, tanto em termos de equipamento quanto de manutenção, representa uma barreira significativa, especialmente em sistemas de saúde pública como o SUS no Brasil.
- Taxas de Complicações e Mortalidade: Embora a cirurgia robótica possa oferecer benefícios em termos de menor perda de sangue e recuperação mais rápida, as taxas de complicações graves e mortalidade não mostram uma vantagem clara sobre a cirurgia aberta, especialmente fora de centros de excelência.
- Contra-Indicações: Pacientes com tumores avançados ou invasão vascular significativa podem não ser candidatos ideais para a cirurgia robótica, onde a necessidade de ressecções complexas e múltiplas anastomoses pode superar os benefícios da abordagem minimamente invasiva.
Conclusões Aplicadas à Prática do Cirurgião Digestivo
A cirurgia robótica no tratamento do câncer pancreático representa uma fronteira promissora, mas ainda envolta em desafios. Para o cirurgião digestivo, a decisão de utilizar essa tecnologia deve ser baseada em uma avaliação criteriosa do perfil do paciente, da experiência da equipe cirúrgica e dos recursos disponíveis. Embora os benefícios potenciais sejam atraentes, eles precisam ser equilibrados com os custos e as limitações operacionais.
Em suma, a cirurgia robótica pode ser uma ferramenta valiosa, mas seu sucesso depende do contexto em que é aplicada. Centros com alta expertise e volume cirúrgico estão mais bem posicionados para maximizar os benefícios dessa abordagem, enquanto outros devem ponderar cuidadosamente antes de adotar essa tecnologia. Como o célebre cirurgião William Halsted disse uma vez: “O que o cirurgião precisa fazer pelo paciente é fazê-lo da melhor forma possível.” No caso da cirurgia robótica, isso significa não apenas adotar a tecnologia mais avançada, mas garantir que ela seja usada de forma segura e eficaz.
Gostou ❔Nos deixe um comentário ✍️ , compartilhe em suas redes sociais e|ou mande sua dúvida pelo 💬 Chat On-line em nossa DM do Instagram.
#CirurgiaRobótica #CâncerDePâncreas #Pancreatoduodenectomia #InovaçãoCirúrgica #CirurgiaDigestiva
The SURGEON 