Introdução
As fístulas biliares são uma complicação relativamente comum após colecistectomia, sobretudo nos casos difíceis, inflamatórios ou com lesão térmica inadvertida no ducto cístico. Embora a maioria das fístulas provenientes do coto cístico ou de pequenos ramos do ducto hepático direito sejam de baixo débito, seu manejo inadequado pode evoluir para sepse, coleções biliares ou necessidade de reoperação.
O tratamento endoscópico por CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) tornou-se o padrão-ouro para o manejo inicial dessas fístulas, com elevadas taxas de sucesso, baixa morbidade e impacto significativo na resolução precoce das complicações.
Este artigo revisa criticamente as técnicas endoscópicas disponíveis, seus resultados e as principais evidências da literatura.
Classificação das Fístulas Biliares Pós-Colecistectomia
As fístulas podem se originar de:
- Coto do ducto cístico – mais comum e com excelente resposta à CPRE.
- Ducto hepático direito acessório (ducto de Luschka).
- Lesão térmica do ducto hepático comum ou ducto biliar comum (DBC) – frequentemente associada a estenose.
- Lesões de alto débito (>300 mL/dia) – pior prognóstico, maior chance de lesão maior.
As fístulas tipo I (bile leak leve) respondem quase sempre ao tratamento endoscópico.
As fístulas tipo II, III e IV (maior lesão ductal) podem necessitar cirurgia reconstrutiva.
Racional do Tratamento Endoscópico
A CPRE atua em dois pilares fisiopatológicos:
1. Redução da pressão no ducto biliar
- Realizada por esfinterotomia e/ou stents biliares.
- Diminui o fluxo de bile para o local da fístula, favorecendo cicatrização.
2. Desvio do fluxo biliar
- O stent oferece um caminho de menor resistência.
- A fístula deixa de ser a via preferencial de drenagem.
Com isso, >90% das fístulas simples fecham em poucos dias.
Técnicas Endoscópicas
1. Esfinterotomia isolada
- Indicações: fístulas leves, baixo débito.
- Vantagem: técnica simples, baixo custo.
- Limitação: menor eficácia comparada ao uso de stent.
Taxas de sucesso relatadas: 70–85%.
2. Colocação de stent biliar plástico
- Técnica mais utilizada.
- Stents de 7 a 10 Fr, posicionados transpapilares.
- Associado ou não à esfinterotomia.
Taxas de sucesso: 85–95%
(Fechamento geralmente em 3–6 semanas.)
3. Stents totalmente cobertos (SEMS)
- Indicações:
- Fístulas persistentes após stent plástico.
- Estenose concomitante.
- Lesão térmica do hepático comum.
Taxas de sucesso: 90–100% em séries selecionadas.
Limitações: custo e risco de migração.
4. Retirada de cálculos associados
- Coledocolitíase residual pode perpetuar pressão intraductal.
- Papilotomia + extração de cálculos é essencial nesses casos.
5. Drenagem guiada por EUS
- Usada em casos complexos, falha da CPRE ou anatomia difícil.
- Promissora, mas ainda com dados limitados.
Resultados da Literatura
A maior parte dos estudos é formada por séries retrospectivas, mas os achados são consistentes:
• Sucesso global da CPRE no manejo de fístulas pós-colecistectomia: 85–95%
(meta-análises mostram média entre 88–92%)
• Tempo médio para fechamento da fístula: 2 a 6 semanas
• Principais fatores associados à falha:
- Estenose concomitante não tratada
- Lesão mais proximal (lesões tipo C/D de Strasberg)
- Fístulas de alto débito com lesão ductal maior
- Perfurações térmicas extensas
Complicações da CPRE
- Pancreatite pós-CPRE: 5–10%
- Sangramento: 1–3%
- Perfuração: <1%
Apesar disso, o risco é muito inferior ao de uma reoperação precoce.
Avaliação Crítica da Evidência
1. Estudos predominantemente retrospectivos
- Faltam ensaios clínicos randomizados comparando métodos endoscópicos.
- A heterogeneidade das classificações dificulta comparações.
2. Ausência de padronização universal
- Alguns centros utilizam stent + esfinterotomia como rotina.
- Outros reservam stent para casos complexos.
3. Papel crescente dos SEMS cobertos
- Cada vez mais estudados, principalmente para fístulas persistentes.
- Necessidade de mais estudos comparativos.
4. O dilema das lesões complexas
- Lesões de alto grau (como BDI tipo E de Strasberg) não devem ser tratadas exclusivamente por via endoscópica.
- A CPRE funciona como ponte para cirurgia de reconstrução (hepáticojejunostomia).
5. Importância da drenagem percutânea combinada
- Em casos com coleções biliares, a drenagem percutânea associada à CPRE acelera a resolução.
Quando o tratamento endoscópico falha?
A falha deve ser suspeitada quando:
- Vazamento persiste por >8 semanas.
- Débito permanece alto apesar do stent.
- Haja estenose proximal não tratada.
- Evidência de lesão de via biliar maior.
Nesses casos, a cirurgia reconstrutiva (hepáticojejunostomia) deve ser indicada.
Conclusão
A CPRE é o tratamento de primeira linha para as fístulas biliares pós-colecistectomia, oferecendo taxas de sucesso superiores a 85–95% nas fístulas simples e bom desempenho mesmo em cenários moderadamente complexos.
A literatura demonstra de forma consistente que:
- A endoscopia reduz morbidade
- Evita reoperações desnecessárias
- Promove fechamento rápido da fístula
- É custo-efetiva e amplamente disponível
No entanto, a interpretação crítica mostra que ainda faltam estudos prospectivos e padronização universal das técnicas. Para fístulas complexas ou quando associadas a estenose ductal significativa, a abordagem multidisciplinar é essencial.
A integração entre endoscopia, radiologia intervencionista e cirurgia HPB continua sendo a chave para reduzir complicações e preservar a via biliar.
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