1. Introdução
Lesões da via biliar (LVB) – sobretudo pós-colecistectomia, cirurgias hepáticas e transplante – são causas relevantes de morbidade. O manejo moderno é obrigatoriamente multidisciplinar, envolvendo cirurgia, endoscopia e radiologia intervencionista (RI).
A pergunta prática do cirurgião é:
“Em que momento eu devo chamar a radiologia intervencionista?”
A seguir, um guia objetivo, organizado por cenários clínicos.
2. Papel da Radiologia Intervencionista nas LVB
De forma geral, a RI é indicada para:
- Drenar: coleções biliares ou abscessos (biloma, coleções perihepáticas).
- Desobstruir: drenagem biliar percutânea (PTBD) em obstrução ou estenose.
- Modelar/Tratar estenoses: dilatação com balão e/ou stent em estenoses benignas ou neoplásicas.
- Tratar complicações vasculares associadas: pseudoaneurisma de artéria hepática, hemobilia, sangramento.
- Criar acesso para procedimentos combinados (rendezvous com endoscopia).
RI raramente é “primeira linha isolada”, mas é frequentemente essencial como ponte ou complemento de endoscopia/cirurgia.
3. Situações agudas: quando indicar RI?
3.1. Biloma e coleções biliares pós-operatórias
Indicar drenagem percutânea guiada por US/TC quando:
- Coleção sintomática (dor, febre, instabilidade).
- Coleção ≥ 3–5 cm ou progressiva em exames seriados.
- Sinais de sepse ou disfunção orgânica.
- Fístula biliar externa com grande débito associada a coleção interna.
Nesses casos, a drenagem percutânea:
- Controla sepse rapidamente.
- Permite análise do líquido (bile x pus).
- Facilita avaliação posterior por CPRE/PTBD.
3.2. Fístula biliar com anatomia difícil ou falha da CPRE
A CPRE é primeira linha para a maioria das fístulas.
A RI entra quando:
- CPRE falhou (papila inacessível, canulação impossível).
- Anatomia alterada (gastrectomia, bypass gástrico em Y-de-Roux, anastomose biliodigestiva alta).
- Fístula alta (hepático comum/proximal) com difícil acesso endoscópico.
Nesses casos, indica-se drenagem biliar percutânea trans-hepática (PTBD):
- Dreno interno–externo ou externo, desviando o fluxo e reduzindo pressão intraductal.
- Frequentemente associada à drenagem de coleções.
3.3. Hemobilia e pseudoaneurisma de artéria hepática
Lesões combinadas artério-biliares (p. ex. pós-clipagem, lesão térmica) podem cursar com:
- Hemobilia (TRIÁDE: dor abdominal, icterícia, hematêmese/melena).
- Sangramento intra-abdominal.
Indicação imediata de RI:
- Angiografia diagnóstica + embolização seletiva da artéria lesada.
- Evita reoperação em pedículo hepático inflamado e de alto risco.
Cirurgião deve suspeitar e acionar RI em:
- Sangramento digestivo tardio em paciente com LVB.
- Queda de Hb sem foco óbvio + drenagem biliar sanguinolenta.
4. Situações tardias: estenoses e reconstruções
4.1. Estenoses benignas pós-cirúrgicas (hepáticojejunostomia / LVB reparada)
A RI é especialmente útil em pacientes com anatomia não acessível por CPRE:
- Hepáticojejunostomia em Y-de-Roux.
- Reconstruções biliares altas.
Indicações típicas:
- Icterícia colestática / colangite tardia.
- Estenose diagnosticada em colangiorressonância ou PTC.
Técnicas:
- Acesso percutâneo ao sistema biliar.
- Dilatação com balão da estenose.
- Posicionamento de cateteres de calibração ou stents.
- Sessões seriadas ao longo de meses.
Em estritos pós-hepáticojejunostomia, a combinação RI + cirurgia é muitas vezes a melhor estratégia (tratamento híbrido em casos recidivantes).
4.2. Obstrução biliar maligna (colangiocarcinoma, metástases hiliares, pâncreas)
Embora aqui não haja “lesão iatrogênica”, na prática HPB o raciocínio é o mesmo:
Indicar PTBD quando:
- ERCP falhou ou não é possível.
- Obstrução hilar complexa (Bismuth III/IV).
- Necessidade de drenagem seletiva de segmentos específicos antes de grande hepatectomia.
É uma área clássica da RI, mas o cirurgião deve lembrar que lesão biliar complexa iatrogênica com estenose alta se comporta de forma semelhante.
5. Lesões de via biliar complexas: como integrar cirurgia, endoscopia e RI?
5.1. Lesão parcial do ducto biliar comum com fístula (Strasberg D)
- Primeira linha: CPRE + stent.
- Se CPRE falha → PTBD + drenagem de coleções por RI.
- Reconstrução cirúrgica planejada se não houver fechamento após suporte combinado.
5.2. Secção completa do ducto com perda de segmento (Strasberg E)
- RI tem função adjuvante, não curativa.
- Indicações:
- Drenagem de biloma/coleções.
- PTBD para controle de icterícia e sepse.
- Objetivo: estabilizar o paciente e planejar hepáticojejunostomia definitiva em centro de referência.
5.3. Fístulas de pequeno ducto (Luschka, coto cístico) com biloma
- Drenagem percutânea se coleção significativa.
- CPRE para reduzir pressão e favorecer cicatrização.
- RI é especialmente útil se o paciente estiver séptico ou longe de centro endoscópico.
6. Critérios práticos para o cirurgião saber “quando chamar a RI”
Em linguagem direta:
Chame Radiologia Intervencionista quando houver:
- Coleção intra-abdominal (biloma/abscesso) que:
- seja volumosa, sintomática ou séptica;
- não possa ser drenada cirurgicamente com baixo risco.
- Falha ou impossibilidade de CPRE em:
- fístulas biliares;
- obstrução/estenose biliar;
- anatomia alterada (Y-de-Roux, gastrectomia).
- Obstrução ou estenose alta (hilar, hepático comum proximal) onde:
- a drenagem seletiva de segmentos é desejada;
- o acesso endoscópico é tecnicamente desfavorável.
- Suspeita de complicação vascular associada à LVB:
- hemobilia, pseudoaneurisma de artéria hepática, sangramento sem foco claro.
- Paciente de alto risco cirúrgico, em que:
- a drenagem percutânea (biloma ou biliar) pode estabilizar o quadro até uma reconstrução eletiva.
7. Conclusão
A radiologia intervencionista é hoje pilar central no manejo das lesões de via biliar, especialmente:
- como ponte segura entre o evento agudo e a reconstrução definitiva;
- como alternativa em anatomias complexas ou inacessíveis à endoscopia;
- como ferramenta essencial no tratamento de complicações vasculares associadas.
Para o cirurgião HPB e digestivo, o ponto-chave não é “se” deve envolver a RI, mas em que momento:
Quanto mais precoce a integração cirurgião–endoscopista–radiologista, menor a chance de reoperações desnecessárias, falhas terapêuticas e perda definitiva da via biliar.
Hashtags (SEO)
#LesãoDeViaBiliar #RadiologiaIntervencionista #CirurgiaHepatobiliar #Biloma #DrenagemPercutanea
The SURGEON 