1. Introdução

A lesão inadvertida da via biliar (LVB) é a complicação mais grave da colecistectomia. A escolha da técnica reconstrutiva influencia diretamente:

morbidade imediata,
risco de estenose tardia,
necessidade de reoperações,
qualidade de vida do paciente.

As três técnicas clássicas de reparo são: rafia primária, coledocoduodenostomia (CDD) e hepaticojejunostomia (HJ). Cada uma tem indicações específicas, benefícios, riscos e performance diferente no longo prazo.

2. RAFIA PRIMÁRIA

1. Conceito
Sutura primária do ducto biliar lesado, podendo ou não incluir T-tube (Kehr).

2. Indicações Reais (muito restritas)

Lesões pequenas (<3 mm).
Lesões laterais (tipo Strasberg D).
Lesões reconhecidas imediatamente, antes de isquemia ductal.
Sem perda de ducto.
Paciente estável e equipe experiente em HPB.

3. Vantagens

Técnica simples, rápida.
Preserva a anatomia original.
Não exige anastomose complexa.

4. Desvantagens / Problemas Clássicos

Alto risco de estenose tardia (20–40%).
Risco de falha se há trauma térmico ou perda segmentar.
Depende de tecido viável, o que raramente ocorre após clipagem ou eletrocoagulação.
Necessita drenagem adequada (Kehr), aumento de morbidade.

5. Resultados na Literatura

Bons resultados em lesões muito precoces e laterais.
Em perdas ductais ou transecções completas, a falha é a regra.
→ Por isso, seu uso caiu drasticamente e é considerado excepcional.

3. COLEDOCODUODENOSTOMIA (CDD)

1. Conceito
Anastomose término-lateral entre ducto biliar comum e duodeno.

2. Indicações Clássicas

Estenoses baixas do colédoco (tipos B ou C).
Lesões distais de fácil acesso.
Situações especiais: idade avançada, comorbidades, impossibilidade técnica de HJ, cirurgias prévias complexas.

3. Vantagens

Técnica relativamente simples.
Tempo cirúrgico menor que HJ.
Acesso endoscópico pós-operatório facilitado.

4. Desvantagens

Maior risco de refluxo enterobiliar.
Colangite recorrente (10–25%).
Maior incidência de estenose em comparação à HJ a longo prazo.
Evitada em lesões altas (porta hepatis).

5. Resultados

Boa taxa de permeabilidade inicial.
Menor durabilidade em pacientes jovens.
Taxa de reoperação superior à HJ em seguimento >5 anos.

→ Técnica válida em casos selecionados, mas não é padrão-ouro.

4. HEPATICOJEJUNOSTOMIA (HJ) – PADRÃO-OURO

1. Conceito
Anastomose término-lateral do ducto hepático (ou confluência) com alça jejunal em Roux-en-Y.

2. Indicações

Transecções completas (Strasberg E1–E5).
Lesões proximais ou com perda de ducto.
Lesões tardias diagnosticadas em estenose.
Reconstrução definitiva após falha de outros métodos.
Lesão térmica ou isquemia ductal.

3. Vantagens

Melhor durabilidade entre as técnicas.
Menor risco de estenose tardia (5–15%).
Melhor vascularização do ducto.
Evita refluxo duodenal.

4. Desvantagens

Cirurgia complexa, exige centro especializado.
Risco de fístula biliar inicial.
Acesso endoscópico pós-operatório difícil.

5. Resultados

Padrão-ouro mundial em lesões significativas.
Sucesso >85–90% em centros de referência.
Menor risco de reoperação tardia.

→ É a técnica mais segura e duradoura para a maioria das lesões importantes.

5. TABELA COMPARATIVA

Técnica	Indicação	Vantagens	Desvantagens	Êxito a longo prazo
Rafia primária	Lesões laterais pequenas, precoces	Preserva anatomia	Alta estenose	60–80%
CDD	Lesões distais, baixa lesão	Técnica simples, acesso endoscópico fácil	Refluxo, colangite, mais estenose	65–85%
HJ (Roux-en-Y)	Transecções, perdas ductais, lesões proximais	Melhor durabilidade e segurança	Cirurgia longa e complexa	85–95%

6. Avaliação crítica da literatura

Timing importa mais que técnica
– Reconstrução precoce (<72h) tem melhores resultados se feita em centro especializado.
– Reconstruções tardias (6–12 semanas) podem reduzir edema e inflamação, facilitando HJ.
Presença de isquemia do ducto
– Torna a rafia primária praticamente contraindicada.
– Favorece HJ como opção definitiva.
Perícia cirúrgica
– Estudos multicêntricos mostram falha recorrente quando cirurgiões não HPB tentam reparo primário.
ODM (outcomes dependem do centro)
– HJ feita por especialistas tem estenose <10%.
– HJ feita em hospital não especializado chega a 30–40% de falha.