ASPECTOS MÉDICO-LEGAIS DA LESÃO INADVERTIDA DA VIA BILIAR

Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões
Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva

1. Introdução

A lesão inadvertida da via biliar (LVB) é a complicação com maior impacto clínico, emocional e jurídico da colecistectomia. Em muitos países, é uma das principais causas de processos por erro médico em cirurgia geral. Do ponto de vista médico-legal, o ponto central não é a existência da lesão em si, mas a forma como o cirurgião:

Indicou a cirurgia;
Conduziu o procedimento (técnica, CVS, bailouts);
Reconheceu e tratou a lesão;
Documentou e comunicou o evento ao paciente e à família.

Este texto aborda, em linguagem direta, os principais aspectos médico-legais que o cirurgião geral | cirurgião do aparelho digestivo precisa dominar frente a uma suspeita de lesão iatrogênica da via biliar principal.

2. Lesão de via biliar ≠ erro médico automático

Juridicamente, lesão de via biliar é, em princípio, um evento de risco inerente ao procedimento, sobretudo na colecistectomia laparoscópica, reconhecido em diretrizes nacionais e internacionais.

Em termos de responsabilidade profissional, o que será avaliado é se houve:

Indicação adequada da cirurgia;
Técnica compatível com o padrão atual (CVS, uso de bailouts, conversão quando necessário);
Diligência no reconhecimento precoce da lesão;
Conduta correta após o dano (referência, reconstrução, suporte);
Transparência na comunicação.

Ou seja: não é a complicação que gera responsabilidade, e sim a condução inadequada antes, durante ou depois do evento.

3. Consentimento informado

Do ponto de vista pericial, o consentimento é peça-chave:

A colecistectomia deve ser apresentada como procedimento com:
- Risco de sangramento, infecção, fístula biliar, lesão de via biliar e necessidade de reoperação.
O termo deve ser:
- Claro, objetivo, datado, assinado pelo paciente (ou responsável) e pela equipe.
Ideal:
- Anotação no prontuário reforçando que os riscos foram explicados verbalmente.

Em muitos litígios, a ausência de menção à possibilidade de lesão de via biliar no consentimento é usada como argumento de falha na informação, mesmo quando a técnica foi correta.

4. Padrão técnico esperado (CVS, bailouts e conversão)

Peritos costumam avaliar:

Se houve tentativa documentada de obter o Critical View of Safety;
Se o cirurgião reconheceu a “vesícula difícil” e utilizou manobras de bailout (subtotal, fundo–primeiro, conversão, abandono);
Se a insistência em dissecar um triângulo de Calot obliterado foi temerária.

Alguns pontos práticos com peso médico-legal:

Não obter CVS e mesmo assim clipar e seccionar estruturas é quase sempre visto como conduta imprudente.
Não converter ou não chamar ajuda em cirurgias claramente difíceis pode ser interpretado como negligência.
O uso de colangiografia intraoperatória em caso de dúvida anatômica é bem visto pericialmente, mesmo que não obrigatório.

5. Reconhecimento e manejo da lesão intraoperatória

Do ponto de vista jurídico, lesão reconhecida e tratada intraoperatória gera cenário muito mais favorável ao cirurgião do que lesão ignorada e diagnosticada tardiamente com peritonite biliar ou sepse.

Boas práticas com impacto médico-legal:

Se houver suspeita de lesão maior:
- Registrar no ato operatório que houve dificuldade anatômica e suspeita de dano.
- Se a equipe não tiver expertise em reconstrução, não improvisar; encaminhar para centro de referência.
Drenos adequados e exames de imagem precoces (TC, colangioRM, CPRE) em pós-operatório duvidoso demonstram diligência.

A omissão em investigar icterícia, febre ou saída de bile por dreno no pós-operatório é frequentemente qualificada como negligência em perícias.

6. Documentação operatória

O relatório cirúrgico é uma das peças centrais em processos médico-legais. Deve conter:

Indicação da cirurgia (cólica biliar, colecistite aguda, etc.);
Achados intraoperatórios (inflamação, fibrose, “vesícula difícil”);
Descrição da técnica:
- Tentativa de obter CVS;
- Uso de colangiografia intraoperatória, quando feita;
- Manobras de bailout, conversão, subtotal, etc.;
Quaisquer intercorrências (sangramento, suspeita de lesão, necessidade de sutura em via biliar, etc.).

A ausência de descrição detalhada geralmente é interpretada contra o cirurgião, pois abre espaço para a presunção de que padrões técnicos não foram seguidos.

7. Comunicação com o paciente e a família

A forma como o cirurgião comunica a complicação é relevante:

Negar ou minimizar o evento, ou culpar exclusivamente “o organismo do paciente”, costuma agravar o conflito.
O recomendado é:
- Explicar com clareza o que ocorreu;
- Deixar claro que a complicação está sendo manejada com todos os recursos disponíveis;
- Documentar o conteúdo da conversa no prontuário.

Transparência e empatia costumam reduzir a judicialização. O oposto também é verdadeiro.

8. Encaminhamento a centros de referência

Outra questão avaliada em perícia é quando e para onde o paciente foi encaminhado:

Lesões complexas (Strasberg E, perda de segmento biliar, comprometimento vascular) não devem ser reparadas por equipes sem experiência em reconstrução biliodigestiva.
Reconstruções malsucedidas em série, feitas em hospitais sem expertise, frequentemente são interpretadas como imprudência e imperícia.

O encaminhamento precoce para centro com cirurgião HPB experiente demonstra boa prática e costuma ter peso favorável em eventual demanda judicial.

9. Papel das diretrizes e literatura

Em perícia, é comum a comparação da conduta com:

Diretrizes societárias (CBCD, WSES, SAGES, EAES etc.);
Protocolos hospitalares;
“Estado da arte” à época do procedimento (por exemplo, reconhecimento do CVS como padrão-ouro).

Se o cirurgião seguiu recomendações amplamente aceitas, é difícil sustentar que houve erro grosseiro, mesmo diante de complicação grave.

10. Dano, nexo causal e responsabilidade

Em termos médico-legais, três elementos precisam estar presentes para configurar responsabilidade civil:

Ato ou omissão culposa (técnica inadequada, falta de diligência, ausência de informação).
Dano (lesão de via biliar, perda de parte do fígado, invalidez, óbito).
Nexo causal entre a conduta e o dano.

Exemplo:
– Lesão biliar reconhecida, adequadamente reparada em centro de referência, com boa evolução → pode ser entendida como complicação aceitável.
– Lesão ignorada, sem investigação, evoluindo para sepse e transplante → há forte argumento de falha na assistência.

11. Estratégias de prevenção médico-legal

Em linhas simples:

Indique bem (indicação precisa e registrada).
Faça CVS sempre que possível e saiba abandonar a dissecção perigosa.
Use bailouts (subtotal, fundo–primeiro, conversão) quando necessário; não insista em anatomia impossível.
Documente tudo (relatório detalhado, fotos/vídeos, evolução diária).
Investigue sinais de complicação sem demora.
Encaminhe cedo lesões complexas a centros de referência.
Comunique com clareza e registre a conversa.

Essas medidas não apenas reduzem o risco de processo, mas principalmente melhoram o cuidado ao paciente, que é o objetivo central.

“O objetivo técnico principal na Colecistectomia, não é a retirada da vesícula biliar, mas proteger a via biliar principal.” Prof. Dr. Ozimo Gama