Litíase Biliar Após Cirurgia Bariátrica: Quando e Como Abordar?

Introdução

A litíase biliar é uma complicação frequente após a cirurgia bariátrica, especialmente em procedimentos que resultam em perda ponderal rápida, como o bypass gástrico em Y-de-Roux (RYGB) e a gastrectomia vertical (sleeve). A incidência de formação de cálculos pode atingir 30–40% nos primeiros 12 a 18 meses, com até 15% dos pacientes evoluindo com sintomas ou complicações como colecistite aguda, pancreatite biliar ou coledocolitíase. O manejo adequado depende do tipo de procedimento bariátrico, da anatomia reconstruída e da apresentação clínica.

Mecanismos Fisiopatológicos

A rápida perda de peso induz:

Supersaturação biliar por colesterol,
Diminuição da motilidade da vesícula biliar,
Aumento de mucinas e nucleação,
Redução da ingesta lipídica estimuladora de contração biliar.

Tais fatores explicam por que a litíase se desenvolve principalmente nos primeiros 6–12 meses pós-operatórios.

Quando Suspeitar e Quando Intervir

1. Paciente assintomático com cálculos

Não há indicação de colecistectomia profilática na maioria dos centros. A conduta é expectante, exceto em casos especiais:

Cálculos > 1 cm,
Vesícula completamente preenchida,
História prévia de pancreatite biliar,
Paciente com acesso cirúrgico futuro dificultado.

Alguns grupos utilizam ursofalk (ácido ursodesoxicólico) 300–600 mg/dia por 6 meses, capaz de reduzir a incidência de litíase sintomática, sobretudo em RYGB.

2. Paciente sintomático (cólica biliar ou colecistite leve)

A conduta é colecistectomia laparoscópica, idealmente realizada por cirurgião com experiência em pacientes pós-bariátricos, que apresentam:

Adhesões frequentes,
Alterações anatômicas de troca de porta,
Maior fragilidade tecidual.

3. Colecistite aguda moderada/grave

Seguir o protocolo de Tokyo Guidelines:

Antibióticos,
Colecistectomia de urgência se possível,
Drenagem percutânea em casos selecionados.

4. Pancreatite biliar

Após estabilização clínica, realizar colecistectomia.
O timing depende do tipo de bariátrica:

Sleeve: anatomia normal → colecistectomia na mesma internação.
Bypass gástrico: alta chance de coledocolitíase → investigar colédoco antes de operar.

Coledocolitíase no Paciente Bariátrico: Como Abordar?

A abordagem depende profundamente da anatomia pós-cirúrgica:

A. Gastrectomia Vertical (Sleeve)

Anatomia do duodeno e papila mantida.
→ CPRE convencional possível.

Tratamento padrão:

CPRE diagnóstica + terapêutica,
Esfincterotomia,
Balão/ Basket,
Colecistectomia subsequente.

B. Bypass Gástrico em Y-de-Roux (RYGB)

É o cenário mais desafiador. O acesso à papila é bloqueado pela alça alimentar.

Opções:

CPRE por enteroscopia de duplo balão
- Técnica exigente, limitada a centros avançados.
- Sucesso ~70%.
CPRE transgástrica laparoscópica
- A via mais resolutiva em muitos centros.
- Procedimento combinado: laparoscopia cria gastrotomia no estômago excluído → endoscopista acessa a papila.
- Alta taxa de sucesso > 95%.
CPRE guiada por EUS (EDGE)
- Criação de uma fístula temporária entre o pouch e o estômago excluído usando LAMS.
- Opção moderna e altamente eficaz.
- Exige endoscopista avançado.
Exploração cirúrgica da via biliar
- Via transcística ou coledocotomia laparoscópica, quando experiência disponível.

Quando Operar Antes da Bariátrica?

Indicações de colecistectomia prévia:

Cálculos sintomáticos,
Cálculos > 1,5 cm,
Vesícula em porcelana,
Pólipos > 1 cm,
Suspeita de malignidade,
História prévia de pancreatite biliar.

Para pacientes assintomáticos, a tendência atual é não operar previamente, exceto quando o acesso futuro pode ser especialmente difícil (superobesidade com grande parede abdominal ou barreira logística).

Pontos-Chave

A litíase biliar é comum após cirurgia bariátrica (30–40%).
Colecistectomia profilática não é indicada rotineiramente.
A abordagem depende do tipo de cirurgia:
- Sleeve → CPRE convencional possível.
- Bypass → técnicas avançadas (enteroscopia, EDGE, CPRE transgástrica).
O tratamento deve ser individualizado e multidisciplinar.
A cirurgia bariátrica exige planejamento prévio quanto ao risco de litíase.

Conclusão

A litíase biliar no pós-operatório de cirurgia bariátrica não é apenas frequente, mas também clinicamente relevante, podendo gerar quadros graves como pancreatite e colangite. O sucesso do manejo está em reconhecer o tipo de reconstrução do trato gastrointestinal, antecipar dificuldades técnicas e atuar com abordagem multidisciplinar envolvendo cirurgião bariátrico, cirurgião hepatobiliar e endoscopista avançado.