1. Introdução
A dilatação do colédoco é um achado frequente em ultrassom abdominal, tomografia ou colangioressonância, muitas vezes incidental e sem correlação clínica direta. O grande desafio é distinguir dilatações benignas fisiológicas de dilatações que representam doença biliar subjacente (coledocolitíase, estenose, tumor periampular).
Apesar de ser assintomática, nunca deve ser ignorada. A propedêutica adequada evita diagnósticos tardios de patologias graves, especialmente colangiocarcinoma hiliar, tumor de cabeça de pâncreas e ampuloma.
2. Quais valores definir como “dilatação”?
Critério clássico:
- Colédoco > 6 mm em pacientes com vesícula biliar íntegra.
Ajustes por idade:
- +1 mm por década acima de 60 anos.
Após colecistectomia:
- Até 10 mm pode ser considerado fisiológico.
Pós-bariátrica (bypass gástrico):
- 8–10 mm pode ser considerado normal pelo menor estímulo colecisto-pancreático.
3. Causas de Dilatação Assintomática
A. Causas benignas e fisiológicas
- Idade avançada
- Pós-colecistectomia
- Uso crônico de opioides
- Pós-esfincterotomia
- Pós-cirurgia anatômica complexa (ex.: derivação biliar)
B. Causas patológicas silenciosas
(perigosas e frequentemente subdiagnosticadas)
- Coledocolitíase “oculta” (microcálculos, barro biliar)
- Estenose biliar benigna
- Neoplasia periampular
- Tumor de cabeça de pâncreas
- Colangiocarcinoma hiliar ou distal
- Pancreatite autoimune
- Doença parasitária (em áreas endêmicas)
4. Propedêutica: Como investigar?
1. História clínica e exame físico
Avaliar:
- Colangite prévia
- Cólica biliar antiga
- Histórico de pancreatite
- Cirurgias prévias
- Perda ponderal
- Icterícia transitória
- Uso de opioides
2. Exames laboratoriais
- Bilirrubinas
- FA e GGT (mais sensíveis)
- TGO/TGP
- Amilase/lipase se suspeita de pancreatite
- IgG4 em casos selecionados
Mesmo pequenas elevações sugerem obstrução parcial.
3. Exames de imagem (ordem racional)
A. Ultrassom (triagem inicial)
- Dilatação intra e extra-hepática?
- Sinais indiretos de cálculo?
- Pâncreas visível?
B. Colangioressonância (CRM)
Exame padrão para investigação inicial.
Detecta:
- Estenoses
- Cálculos pequenos
- Massa periampular
- Dilatação ductal segmentar
C. Tomografia (TC) com contraste
Boa para:
- Tumor pancreático
- Linfonodos
- Anatomia geral
D. Endoscopia digestiva alta
Para excluir lesões ampulares.
4. Exames de alta precisão (casos selecionados)
A. EUS (Ecoendoscopia)
Melhor método para microcálculos e tumores pequenos (<1 cm).
Indicado quando:
- CRM inconclusiva
- Dilatação persistente sem diagnóstico
- Suspeita de tumor periampular
B. CPRE
Não é exame diagnóstico.
Usar apenas quando tratamento é provável (ex.: cálculo visto no EUS).
C. Colangioscopia
Para:
- Estenose indeterminada
- Avaliação direta da mucosa
- Suspeita de malignidade
- Biópsia dirigida
5. Conduta: Quando tratar e quando observar?
A. Dilatação fisiológica
(Nenhuma alteração laboratorial ou estrutural)
→ Apenas seguimento clínico
Repetir imagem em 6–12 meses.
B. Dilatação com alterações laboratoriais
→ Investigar com CRM → EUS
Se persistirem enzimas alteradas, mesmo sem imagem positiva:
→ EUS + CPRE terapêutica (se necessário)
C. Cálculo ou barro biliar detectado
→ CPRE com extração
→ Avaliar necessidade de colecistectomia (se vesícula presente)
D. Estenose benigna
→ Dilatação + stent plástico (técnica sequencial)
ou
→ Avaliação cirúrgica se estenose alta ou recorrente
E. Suspeita de malignidade
→ EUS + colangioscopia + biópsia
→ Encaminhar para equipe HPB
F. Anatomia alterada (bypass gástrico)
→ Preferir EUS transgástrico ou CPRE via gastrotomia laparoscópica
(técnica híbrida)
6. Quando a dilatação assintomática é grave?
Alta preocupação quando há:
- Dilatação > 12–15 mm
- Dilatação progressiva ao longo do tempo
- Dilatação segmentar intra-hepática
- Achado de “cut-off” abrupto no colédoco
- Elevação de FA/GGT persistente
- Perda de peso, anemia ou prurido
Esses pacientes merecem investigação completa e rápida.
Conclusão
A dilatação assintomática do colédoco nunca é um achado trivial. Embora parte delas seja fisiológica, uma fração significativa pode representar doença biliar silenciosa, incluindo neoplasias de alta letalidade.
A propedêutica deve ser estruturada, escalonada e guiada pelo risco, começando com CRM, laboratórios e evoluindo para EUS, CPRE ou colangioscopia conforme necessário.
Tratamento depende da causa:
- Fisiológica → observar.
- Litíase → tratar.
- Estenose → dilatar ou reconstruir.
- Tumor → investigação HPB.
“Via biliar dilatada sem explicação é diagnóstico que não pode esperar.”
The SURGEON 