1. Quando indicar colangioscopia intraoperatória?
A colangioscopia intraoperatória é um recurso de alta precisão para avaliação direta do ducto biliar. As indicações reais são pontuais e estratégicas, especialmente quando a decisão cirúrgica depende de informação imediata e fidedigna.
Principais indicações:
A. Suspeita de coledocolitíase residual
- Coledoco dilatado (>8 mm)
- Icterícia pré-operatória
- Pancreatite biliar
- Colangite
- USG/CRM sugerindo cálculo, mas sem certeza
- Colangiografia inconclusiva ou contraditória
Objetivo: excluir ou remover cálculo residual imediatamente.
B. Avaliação de estenoses biliares indeterminadas
(Ao explorar a via biliar ou durante cirurgia hepato-biliar complexa).
- Diagnóstico e caracterização de estenoses benignas vs malignas
- Verificação de margem em cirurgia oncológica
- Lesão biliar pós-colecistectomia para avaliar extensão
C. Cirurgias biliares complexas
- Cisto de colédoco
- Colangiocarcinoma (para avaliar extensão intraductal)
- Doenças pediátricas biliares (em centros especializados)
D. Reoperação ou reexploração das vias biliares
- Falha prévia de abordagem endoscópica
- Anatomia alterada (Bypass gástrico – Y-de-Roux, gastrectomia)
- Dúvida intraoperatória sobre presença de cálculos
2. Como realizar a colangioscopia intraoperatória?
Existem dois sistemas utilizados:
A. Colangioscopia por canal operatório (Endoscópio flexível)
Técnica mais comum no intraoperatório.
Passo a passo:
- Acesso por coledocotomia ou pela coto do cístico dilatado.
- Lavado contínuo com soro morno.
- Introdução suave do colangioscópio sob visão direta.
- Avaliação sistemática:
- Hepático comum → hepáticos → lobares
- Permeabilidade
- Presença de cálculos, barro, estenoses, massa
- Remoção de cálculos com:
- Basket
- Balão
- Irrigação pressurizada
Vantagens:
- Alta definição
- Visualização direta da mucosa
- Detecção de cálculos pequenos e impactados
B. Sistema de colangioscopia digital descartável (SpyGlass®)
Mais caro, porém mais eficiente.
Vantagens:
- Resolução superior
- Canal de trabalho amplo
- Permite biópsia dirigida
- Indispensável para estenoses indeterminadas e tumores biliares
Pontos técnicos fundamentais
- Pressão baixa de irrigação para evitar bacteremia e extravasamento
- Evitar traumatismo da mucosa
- Manter campo biliar estéril (antibiótico profilático)
- Documentar achados com vídeo/foto
3. Quem deve realizar a colangioscopia intraoperatória?
A resposta é direta: cirurgião do aparelho digestivo com experiência em via biliar, endoscopista ou cirurgião hepatobiliar.
Pré-requisitos ideais:
- Treinamento formal em cirurgia hepatopancreatobiliar (HPB)
- Domínio de exploração laparoscópica e aberta da via biliar
- Capacidade de interpretar estenoses, cálculos e lesões mucosas
- Familiaridade com equipamentos ópticos flexíveis e rígidos
- Treinamento conjunto com endoscopia terapêutica
Em centros de referência, a colangioscopia intraoperatória é feita:
- Pelo cirurgião HPB, quando conduzindo colecistectomias complexas ou revisões de via biliar;
- Pelo cirurgião do aparelho digestivo, quando abordando coledocolitíase em anatomia alterada;
- Pelo endoscopista avançado, quando há integração com cirurgia laparoscópica (procedimentos híbridos).
4. A colangioscopia intraoperatória substitui a colangiografia?
Não.
Ela complementa.
- Colangiografia = método de rastreio
- Colangioscopia = método de confirmação e tratamento
A decisão correta é: colangioscopia quando a colangiografia NÃO responde tudo.
5. Situações em que deve ser evitada
- Coledoco muito fino (<5 mm)
- Infecção ativa não controlada
- Dúvida anatômica que contraindique manipulação
- Falta de equipamento ou profissional treinado
Conclusão
A colangioscopia intraoperatória é uma ferramenta precisa, segura e extremamente útil na via biliar, desde que usada no contexto certo.
Quando usar?
- Suspeita de cálculo residual
- Estenose indeterminada
- Cirurgias biliares complexas
- Revisões e reoperações
Como usar?
- Através de coledocotomia ou coto do cístico
- Com ótica flexível ou sistema digital
- Com técnica delicada, irrigação e limpeza sistemática
Quem deve fazer?
- Cirurgião HPB ou cirurgião do aparelho digestivo experiente em via biliar, ou endoscopista avançado em centros híbridos.
“O cirurgião domina o que vê. Ver o ducto biliar por dentro é decidir com precisão.”
The SURGEON 