Neoadjuvância no Adenocarcinoma de Pâncreas: Evidências e Aplicações Clínicas

Introdução

O adenocarcinoma de pâncreas é uma das neoplasias mais agressivas do trato gastrointestinal, caracterizada por diagnóstico tardio, baixa ressecabilidade e alta taxa de recorrência. Apesar dos avanços técnicos e terapêuticos, a sobrevida global em 5 anos permanece inferior a 10%. A terapia neoadjuvante (quimioterapia com ou sem radioterapia antes da cirurgia) vem ganhando papel central, especialmente em tumores localmente avançados, borderline ressecáveis e, em casos selecionados, em tumores ressecáveis. Seu objetivo é tratar micrometástases precoces, aumentar taxas de ressecção R0 e selecionar pacientes com melhor biologia tumoral para cirurgia.

Racional da Neoadjuvância

Controle sistêmico precoce: trata micrometástases antes da cirurgia.
Seleção de pacientes: evita cirurgias em pacientes com progressão rápida da doença.
Maior chance de completar quimioterapia: até 50% dos pacientes não recebem adjuvância após pancreatectomia devido à morbidade.
Aumento da taxa de R0: margens negativas são fator prognóstico chave.

Evidências Recentes

Borderline ressecável: ensaios mostram benefício claro. Regimes como FOLFIRINOX ou gemcitabina/nab-paclitaxel aumentam ressecabilidade e sobrevida global.
Ressecáveis: ainda em estudo, mas meta-análises sugerem equivalência ou até superioridade em pacientes com alto risco prognóstico (ex.: CA 19-9 elevado).
Radioterapia: pode melhorar controle local, mas seu papel isolado ainda é controverso.

O estudo PREOPANC (fase III, multicêntrico) demonstrou que quimiorradioterapia neoadjuvante não aumentou complicações maiores, fístula pancreática ou mortalidade pós-operatória, reforçando a segurança da estratégia.

Critérios para Indicar Neoadjuvância em Tumores Ressecáveis

Marcadores de alto risco:
- CA 19-9 >150–250 U/mL
- Tumor ≥35 mm
- Albumina ≤3,5 g/dL
- Relação neutrófilo-linfócito ≥3,5
- Dupan-2 ≥750 U/mL
Achados clínicos e radiológicos:
- Linfonodomegalia suspeita
- Invasão vascular incipiente
- Sinais sistêmicos de agressividade
Preocupação com adesão ao adjuvante:
- Pacientes frágeis ou comorbidades que dificultem completar quimioterapia após cirurgia.

Taxa de Abandono da Neoadjuvância

Varia entre 15–30% nos principais estudos.
Motivos: toxicidade da quimioterapia, progressão tumoral, deterioração clínica ou recusa do paciente.
Estratégia exige acompanhamento multidisciplinar próximo e suporte intensivo para reduzir perdas.

Segurança Cirúrgica

Estudos randomizados e coortes demonstram que a neoadjuvância não aumenta o risco de complicações pós-operatórias, incluindo fístula pancreática, infecção intra-abdominal e mortalidade hospitalar. Em alguns trabalhos, observou-se até redução da incidência de fístula pancreática clinicamente relevante.

Pontos-Chave para a Prática

Padrão atual: recomendado em borderline ressecáveis.
Ressecáveis: indicado em casos com fatores de alto risco.
Regimes preferenciais: FOLFIRINOX (pacientes com bom performance status); gemcitabina/nab-paclitaxel em casos selecionados.
Multidisciplinaridade é essencial: decisão deve envolver oncologia, cirurgia, radiologia e gastroenterologia.

Conclusão

A terapia neoadjuvante no adenocarcinoma de pâncreas representa um avanço significativo, transformando a abordagem tradicional baseada em cirurgia seguida de adjuvância. Atualmente, é padrão para tumores borderline ressecáveis, considerada em tumores ressecáveis com alto risco prognóstico, e investigada em ensaios clínicos como alternativa ao tratamento clássico. O futuro caminha para uma estratificação mais refinada baseada em biomarcadores, imagem funcional e resposta precoce ao tratamento, permitindo individualizar a neoadjuvância e maximizar o benefício oncológico.