Transplante Hepático na Insuficiência Hepática Aguda
Critérios, Sobrevida e Complicações
Introdução
A insuficiência hepática aguda (IHA) é uma condição rara, mas potencialmente fatal, caracterizada pela instalação rápida de disfunção hepática em pacientes previamente hígidos, acompanhada de coagulopatia e encefalopatia. Sem tratamento definitivo, a mortalidade ultrapassa 80% em muitos cenários. O transplante hepático é a única terapia curativa em casos graves, sendo fundamental identificar precocemente quais pacientes se beneficiam da cirurgia. Para isso, critérios clínicos e laboratoriais foram desenvolvidos e validados, destacando-se os de King’s College e Clichy, além de ferramentas modernas como o MELD score.
Critérios Prognósticos
- King’s College Criteria: o mais utilizado mundialmente, com alta especificidade. Diferencia critérios para intoxicação por paracetamol e demais etiologias.
- Critérios de Clichy: aplicados sobretudo em hepatite fulminante viral, baseados na dosagem do fator V associado à encefalopatia.
- MELD score: escore inicialmente criado para hepatopatia crônica, mas útil também em IHA; valores ≥ 30 associam-se a prognóstico ruim.
Sobrevida e Complicações Pós-Transplante
- Sobrevida:
- 1 ano: 65–80%
- 5 anos: 55–70%
- Melhor prognóstico em intoxicação por paracetamol, pior em hepatite fulminante viral e drogas idiossincráticas.
- Complicações:
- Infecções (até 40%)
- Disfunção primária do enxerto (10–15%)
- Trombose da artéria hepática (~5%)
- Complicações biliares (10–20%)
Apesar da maior mortalidade precoce, pacientes que superam o período inicial apresentam sobrevida comparável aos transplantados por doença crônica.
Tabela Comparativa dos Principais Critérios e Resultados
| Critério / Indicador | Definição / Parâmetro | Aplicação | Sobrevida Pós-TH (1 ano / 5 anos) | Principais Complicações |
|---|---|---|---|---|
| King’s College (Paracetamol) | pH < 7,30 OU INR > 6,5 + Cr > 3,4 + encefalopatia III–IV | Mais utilizado mundialmente | 65–80% / 55–70% | Infecção, disfunção precoce do enxerto |
| King’s College (Outras causas) | INR > 6,5 OU ≥ 3 critérios (idade, etiologia, intervalo, INR, bilirrubina) | Prognóstico em IHA não-paracetamol | 65–75% / 55–65% | Infecção, complicações biliares |
| Clichy | Encefalopatia + Fator V < 20% (<30 anos) ou < 30% (>30 anos) | Mais usado em hepatite fulminante viral | 60–70% / 50–60% | Disfunção primária do enxerto |
| MELD ≥ 30 | Escore baseado em INR, bilirrubina e creatinina | Complementar à decisão | Variável conforme etiologia | Complicações infecciosas e vasculares |
Conclusão
O transplante hepático é a única alternativa eficaz para pacientes com IHA sem perspectiva de regeneração espontânea. A aplicação correta dos critérios de King’s College e Clichy, associada ao uso de escores como o MELD, permite identificar precocemente os candidatos ideais. Apesar da maior taxa de complicações infecciosas e disfunção do enxerto no pós-operatório imediato, os resultados a longo prazo são satisfatórios, com sobrevida em 5 anos alcançando 70% em centros especializados. A decisão deve sempre ser multidisciplinar, precoce e baseada em critérios clínico-laboratoriais, maximizando as chances de sucesso.
“A oportunidade de indicar o transplante não se repete: reconhecer o momento certo é o maior desafio do hepatologista e do cirurgião.” — Adaptado de Roger Williams
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Neoadjuvância no Adenocarcinoma de Pâncreas: Evidências e Aplicações Clínicas
Introdução
O adenocarcinoma de pâncreas é uma das neoplasias mais agressivas do trato gastrointestinal, caracterizada por diagnóstico tardio, baixa ressecabilidade e alta taxa de recorrência. Apesar dos avanços técnicos e terapêuticos, a sobrevida global em 5 anos permanece inferior a 10%. A terapia neoadjuvante (quimioterapia com ou sem radioterapia antes da cirurgia) vem ganhando papel central, especialmente em tumores localmente avançados, borderline ressecáveis e, em casos selecionados, em tumores ressecáveis. Seu objetivo é tratar micrometástases precoces, aumentar taxas de ressecção R0 e selecionar pacientes com melhor biologia tumoral para cirurgia.
Racional da Neoadjuvância
- Controle sistêmico precoce: trata micrometástases antes da cirurgia.
- Seleção de pacientes: evita cirurgias em pacientes com progressão rápida da doença.
- Maior chance de completar quimioterapia: até 50% dos pacientes não recebem adjuvância após pancreatectomia devido à morbidade.
- Aumento da taxa de R0: margens negativas são fator prognóstico chave.
Evidências Recentes
- Borderline ressecável: ensaios mostram benefício claro. Regimes como FOLFIRINOX ou gemcitabina/nab-paclitaxel aumentam ressecabilidade e sobrevida global.
- Ressecáveis: ainda em estudo, mas meta-análises sugerem equivalência ou até superioridade em pacientes com alto risco prognóstico (ex.: CA 19-9 elevado).
- Radioterapia: pode melhorar controle local, mas seu papel isolado ainda é controverso.
O estudo PREOPANC (fase III, multicêntrico) demonstrou que quimiorradioterapia neoadjuvante não aumentou complicações maiores, fístula pancreática ou mortalidade pós-operatória, reforçando a segurança da estratégia.
Critérios para Indicar Neoadjuvância em Tumores Ressecáveis
- Marcadores de alto risco:
- CA 19-9 >150–250 U/mL
- Tumor ≥35 mm
- Albumina ≤3,5 g/dL
- Relação neutrófilo-linfócito ≥3,5
- Dupan-2 ≥750 U/mL
- Achados clínicos e radiológicos:
- Linfonodomegalia suspeita
- Invasão vascular incipiente
- Sinais sistêmicos de agressividade
- Preocupação com adesão ao adjuvante:
- Pacientes frágeis ou comorbidades que dificultem completar quimioterapia após cirurgia.
Taxa de Abandono da Neoadjuvância
- Varia entre 15–30% nos principais estudos.
- Motivos: toxicidade da quimioterapia, progressão tumoral, deterioração clínica ou recusa do paciente.
- Estratégia exige acompanhamento multidisciplinar próximo e suporte intensivo para reduzir perdas.
Segurança Cirúrgica
Estudos randomizados e coortes demonstram que a neoadjuvância não aumenta o risco de complicações pós-operatórias, incluindo fístula pancreática, infecção intra-abdominal e mortalidade hospitalar. Em alguns trabalhos, observou-se até redução da incidência de fístula pancreática clinicamente relevante.
Pontos-Chave para a Prática
- Padrão atual: recomendado em borderline ressecáveis.
- Ressecáveis: indicado em casos com fatores de alto risco.
- Regimes preferenciais: FOLFIRINOX (pacientes com bom performance status); gemcitabina/nab-paclitaxel em casos selecionados.
- Multidisciplinaridade é essencial: decisão deve envolver oncologia, cirurgia, radiologia e gastroenterologia.
Conclusão
A terapia neoadjuvante no adenocarcinoma de pâncreas representa um avanço significativo, transformando a abordagem tradicional baseada em cirurgia seguida de adjuvância. Atualmente, é padrão para tumores borderline ressecáveis, considerada em tumores ressecáveis com alto risco prognóstico, e investigada em ensaios clínicos como alternativa ao tratamento clássico. O futuro caminha para uma estratificação mais refinada baseada em biomarcadores, imagem funcional e resposta precoce ao tratamento, permitindo individualizar a neoadjuvância e maximizar o benefício oncológico.
“O futuro da cirurgia oncológica não é apenas retirar o tumor, mas entender a biologia da doença e intervir no momento certo.” — Veronesi
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