Introdução

O câncer de vesícula biliar é a neoplasia maligna mais comum do trato biliar e o quinto tumor mais frequente do trato gastrointestinal. Apesar disso, apresenta baixa incidência global — cerca de 3 casos por 100.000 habitantes/ano nos EUA — e geralmente é diagnosticado em estágios avançados, com taxa de ressecabilidade de apenas 25% e sobrevida média de 3 a 11 meses. O cenário muda quando a doença é detectada precocemente, especialmente nos casos de câncer incidental da vesícula biliar (IGBC), diagnosticado após colecistectomia laparoscópica (LC) realizada por outra indicação. O IGBC ocorre em 0,3–2% das LC e representa cerca de dois terços dos casos potencialmente curáveis.

Epidemiologia e Relevância Clínica

• Incidência: 0,3–2% das colecistectomias laparoscópicas.
• Impacto prognóstico: sobrevida de 5 anos pode atingir 92–100% nos estágios iniciais (T1a).
• Risco de disseminação: perfuração vesicular e derrame biliar intraoperatório elevam o risco de recidiva peritoneal e em portais (até 40%).

Diagnóstico Pós-Operatório

Quando o câncer é detectado no exame histopatológico após a colecistectomia, o primeiro passo é:

1. Revisar o laudo histológico — confirmando profundidade de invasão (T) e status da margem do ducto cístico.
2. Estadiamento por imagem — geralmente com tomografia computadorizada (TC) de tórax, abdome e pelve, podendo ser complementada por ressonância magnética (RM/MRCP).
3. Avaliar presença de doença irressecável — até 20% dos pacientes candidatos à reoperação apresentam doença avançada na reexploração.

Conduta por Estadiamento T

• Tis / T1a
  • LC isolada é curativa se não houve perfuração vesicular nem extravasamento biliar.
  • Metástases linfonodais ocorrem em apenas 2% dos casos.
• T1b / T2
  • Indicam re-resecção radical, incluindo:
    • Reseção não anatômica de segmentos hepáticos 4b e 5 (margem ≥ 2–3 cm).
    • Linfadenectomia do ligamento hepatoduodenal.
    • Avaliação da margem do ducto cístico; se positiva, ampliar ressecção.
  • Sobrevida de 5 anos: 60–100% (T1b) e 54–100% (T2).
• T3 / T4
  • Ressecção curativa apenas se R0 possível.
  • Sobrevida de 5 anos em doença nodal negativa: até 77%.
  • Em linfonodos positivos além do hepatoduodenal: prognóstico extremamente reservado (<1%).

Suspeita Intraoperatória

Fatores que devem acender o alerta:

• Vesícula endurecida e espessada.
• Infiltração hepática.
• Paciente com mais de 60 anos, especialmente com quadro de empiêma vesicular.
• Achados de imagem pré-operatória: espessamento focal ou difuso da parede, linfonodomegalias, vesícula pouco distendida.

Conduta recomendada:

• Se possível, interromper a cirurgia e encaminhar para estadiamento completo antes de definir tratamento definitivo.
• Evitar biópsia intraoperatória devido a risco de erro amostral e disseminação.
• Em casos de alta suspeita e condições clínicas favoráveis, realizar colecistectomia radical imediata.

Técnica da Re-Ressecção Radical

• Abordagem convencionalmente aberta (há relatos laparoscópicos e robóticos).
• Ressecção hepática (segmentos 4b e 5).
• Linfadenectomia hepatoduodenal.
• Ressecção do ducto cístico ± hepático comum se margem comprometida.
• Não há benefício comprovado na ressecção sistemática dos portais de entrada da laparoscopia.

Pontos-Chave para o Cirurgião Digestivo

• Sempre encaminhar espécimes de colecistectomia para exame histopatológico.
• Documentar integridade da vesícula e ausência de extravasamento biliar.
• Em IGBC T1b ou superior, a re-resecção precoce oferece ganho substancial de sobrevida.
• Envolver equipe de cirurgia hepatobiliar e oncologia desde o início.
• RO (ressecção com margem livre) é o fator mais importante para prognóstico.

Conclusão Aplicada

O IGBC representa uma oportunidade única de diagnóstico precoce de um tumor tipicamente letal. A conduta correta, baseada no estadiamento, pode transformar um achado acidental em um caso curável. A chave está em:

• Reconhecimento imediato do risco.
• Estadiamento preciso.
• Tratamento radical oportuno.

“O cirurgião deve ter a coragem de parar quando é cedo demais e a ousadia de agir quando ainda é tempo.” — Halsted

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Introdução

A prevalência de colelitíase em pacientes com cirrose é significativamente maior que na população geral, atingindo quase um terço desses indivíduos. Em cerca de 80% dos casos, os cálculos são assintomáticos; no restante, manifestam-se como cólica biliar, colecistite ou icterícia obstrutiva. Apesar de a colecistectomia laparoscópica ser considerada padrão-ouro no tratamento da colelitíase sintomática, a presença de cirrose impõe desafios técnicos e riscos adicionais, como maior propensão a sangramento, infecção e insuficiência hepática pós-operatória. Em pacientes com Child-Pugh A ou B, a laparoscopia é segura quando realizada por equipes experientes e em centros com suporte especializado. Já na classe C, o risco é proibitivo, sendo preferível manejo não cirúrgico ou encaminhamento para avaliação de transplante hepático.

Avaliação Pré-Operatória e Estratificação de Risco

A decisão cirúrgica deve considerar:

• Classificação de Child-Pugh: risco de mortalidade de 10% (A), 30% (B) e até 80% (C) em cirurgias não hepáticas.
• MELD score: preditor acurado de mortalidade; acima de 25, a mortalidade em 90 dias pode chegar a 90%.
• Presença de hipertensão portal: aumenta risco de sangramento e dificulta a dissecção.
• Comorbidades associadas: insuficiência renal, cardiopatia e doença pulmonar podem agravar prognóstico.

Exames complementares recomendados incluem doppler hepático para avaliação vascular, tomografia ou ressonância contrastada para análise anatômica e rastreio de neoplasias associadas.

Indicações e Momentos da Cirurgia

• Colelitíase sintomática em Child A ou B, sem colecistite aguda grave, é indicação para colecistectomia laparoscópica.
• Colecistite aguda: pode-se optar por tratamento inicial não operatório (antibioticoterapia, drenagem percutânea ou stent transpapilar) e cirurgia eletiva tardia.
• Achado incidental de cirrose durante colecistectomia: considerar abortar procedimento e encaminhar para avaliação multidisciplinar, exceto se quadro for emergencial.

Truques e Estratégias Intraoperatórias

1. Acesso e posicionamento

• Uso preferencial da técnica aberta (Hasson) para o primeiro trocárter, evitando lesão da veia umbilical recanalizada.
• Colocação do porto de trabalho no quadrante superior esquerdo, para reduzir risco de sangramento da parede abdominal.
• Documentar grau de cirrose e hipertensão portal com fotos intraoperatórias.

2. Dissecção e controle vascular

• Expectativa de aderências neovascularizadas; dissecção com Harmonic® ou Ligasure™ reduz sangramento.
• No Calot difícil devido a colaterais, considerar colecistectomia parcial: deixar parte da parede vesicular aderida ao fígado, com cauterização da mucosa para prevenir mucocele.
• Em situações críticas, usar clipes Hem-o-lok®, Endoloop® ou sutura intracorpórea no coto cístico, preferindo ligadura segura antes da secção.

3. Estratégias alternativas

• Abordagem fundus-first pode ser útil, mas requer atenção para não lesar ducto biliar.
• Conversão para cirurgia aberta deve ser encarada como decisão de segurança, e não falha técnica.

4. Controle de sangramento

• Ter à disposição argon beam coagulator, hemostáticos tópicos e instrumentos de cirurgia aberta.
• Monitorar constantemente o campo cirúrgico; portos devem ser removidos sob visão direta.

Cuidados Pós-Operatórios

• Evitar sobrecarga hídrica para prevenir ascite e complicações respiratórias.
• Monitorar função renal e eletrólitos; hiponatremia é frequente.
• Utilizar albumina e dieta hipossódica conforme orientação hepatológica.
• Vigilância para complicações como sangramento, vazamento biliar e encefalopatia hepática.

Conclusão

A colecistectomia laparoscópica em pacientes cirróticos não é uma contraindicação absoluta, mas exige seleção criteriosa, preparo pré-operatório rigoroso e técnica cirúrgica refinada. Pacientes Child-Pugh A ou B, operados por equipes experientes em centros terciários, apresentam resultados seguros e comparáveis à população geral em termos de mortalidade. O conhecimento de truques técnicos, manejo de complicações e decisão sobre momento ideal da cirurgia são determinantes para o sucesso.

“O bom cirurgião sabe o que pode fazer; o excelente sabe o que deve fazer.” — Halsted

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