Introdução

A neoplasia mucinoso papilar intraductal do pâncreas (IPMN) representa um dos principais desafios no diagnóstico e manejo das lesões císticas pancreáticas. Com o avanço das técnicas diagnósticas e uma compreensão mais profunda da progressão dessas lesões, o Protocolo de Kyoto 2024 trouxe diretrizes atualizadas e baseadas em evidências para orientar a conduta cirúrgica. Este artigo tem como objetivo esclarecer os principais pontos das novas recomendações, abordando sua aplicação na prática do cirurgião do aparelho digestivo.

Classificação e Critérios de Risco

Os IPMNs são classificados em tipo ducto principal (MD-IPMN), tipo ducto secundário (BD-IPMN) e tipo misto (MT-IPMN). Os novos critérios de risco do Protocolo de Kyoto 2024 incluem:

• Estigmas de alto risco (HRS): icterícia obstrutiva, nódulo mural ≥5 mm, dilatação do ducto pancreático principal ≥10 mm e citologia suspeita ou positiva.
• Características preocupantes (WF): crescimento acelerado (>2,5 mm/ano), cistos >30 mm, nódulos murais <5 mm, espessamento da parede cística, entre outros.

O reconhecimento desses fatores é essencial para a decisão cirúrgica, diferenciando lesões de baixo risco daquelas que podem evoluir para displasia de alto grau ou carcinoma invasivo.

Indicação Cirúrgica

O Protocolo de Kyoto 2024 reforça a necessidade de uma abordagem personalizada, considerando o estado clínico do paciente, as condições anatômicas e a presença de comorbidades. As principais indicações cirúrgicas incluem:

• IPMNs do ducto principal devido ao alto risco de malignização.
• IPMNs do ducto secundário com estigmas de alto risco.
• IPMNs mistos com crescimento progressivo ou sintomatologia associada.

A decisão entre pancreatectomia parcial ou total depende da extensão da lesão e da histologia intraoperatória.

Aplicação na Cirurgia Digestiva

O manejo cirúrgico do IPMN deve seguir princípios oncológicos rigorosos, evitando pancreatectomias excessivas e preservando a função endócrina e exócrina do órgão. Algumas das principais estratégias incluem:

• Ressecção com margens negativas: intraoperatório, a análise histológica por congelação é essencial para guiar a extensão da ressecção.
• Pancreatectomia minimamente invasiva: avanços na laparoscopia e cirurgia robótica permitiram ressecções mais seguras e menos invasivas.
• Monitoramento pós-operatório: mesmo após a ressecção completa, a vigilância é recomendada devido ao risco de neoplasia residual ou carcinoma concomitante.

Estatísticas Relevantes

No Brasil, o câncer de pâncreas representa cerca de 2% de todos os tumores malignos, mas com alta letalidade. Estima-se que cerca de 10-15% dos casos de adenocarcinoma pancreático estejam associados a IPMNs. O aprimoramento das diretrizes pode impactar diretamente na detecção precoce e na sobrevida dos pacientes.

Pontos-chave

• O Protocolo de Kyoto 2024 reformulou a abordagem ao IPMN, priorizando critérios objetivos para indicação cirúrgica.
• O uso de nomogramas e avanços em EUS-FNA ampliaram a precisão diagnóstica.
• Critérios de descontinuidade de vigilância foram estabelecidos para pacientes com IPMNs pequenos e estáveis.
• O risco de PDAC concomitante exige monitoramento a longo prazo mesmo em lesões consideradas indolentes.

Conclusão

O manejo do IPMN requer uma abordagem multidisciplinar e individualizada. As novas diretrizes do Protocolo de Kyoto 2024 promovem um melhor refinamento na seleção de pacientes para cirurgia, minimizando riscos e otimizando resultados. Para o cirurgião digestivo, a compreensão detalhada dessas recomendações é essencial para um tratamento eficaz e baseado em evidências.

Citação Final

“A cirurgia pancreática não é apenas uma questão de técnica, mas de planejamento preciso, trabalho em equipe e respeito à biologia do tumor.” – Markus W. Büchler

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