Cuidados Perioperatórios nos Pacientes Cirróticos

Desafios e Estratégias para Otimização dos Resultados

A cirurgia em pacientes com cirrose hepática apresenta desafios únicos e um risco significativamente elevado de complicações. O manejo perioperatório adequado é essencial para minimizar complicações como sangramento, falência hepática e ascite, garantindo melhores desfechos. Este post visa abordar os cuidados perioperatórios em pacientes cirróticos, com foco em pré-avaliação, estratégias intraoperatórias e o manejo de complicações pós-operatórias, oferecendo orientações práticas para estudantes de medicina, residentes e cirurgiões digestivos.

A Importância do Manejo Perioperatório em Pacientes Cirróticos

Os pacientes com cirrose são particularmente vulneráveis durante procedimentos cirúrgicos devido à disfunção hepática subjacente e suas complicações associadas, como hipertensão portal, ascite e coagulopatia. A taxa de mortalidade desses pacientes pode ser até três vezes maior que a dos pacientes sem cirrose. A avaliação cuidadosa e o planejamento pré-operatório são cruciais para evitar falência hepática pós-operatória e outras complicações graves.

Avaliação Pré-Operatória: Estratificação de Riscos

A adequada estratificação de risco no pré-operatório é um dos pilares para o sucesso em cirurgias de pacientes cirróticos. Os seguintes aspectos são críticos:

Estado geral do paciente: Comorbidades como insuficiência cardíaca e renal, além de diabetes mellitus, aumentam os riscos.
Função hepática: Avaliações quantitativas, como a classificação Child-Pugh e o MELD, são essenciais para prever o risco de falência hepática. Cirurgias maiores devem ser evitadas em pacientes Child B ou C, exceto em casos extremamente selecionados.
Hipertensão portal: A presença de hipertensão portal, frequentemente acompanhada de trombocitopenia e varizes esofágicas, é um fator importante que aumenta o risco de complicações pós-operatórias.

Além disso, a avaliação do volume do fígado remanescente é fundamental. Em pacientes com cirrose, é necessário um remanescente de pelo menos 50% do volume hepático funcional para evitar falência hepática.

Estratégias Intraoperatórias para Minimizar Complicações

Durante a cirurgia, o manejo adequado é essencial para minimizar complicações em pacientes cirróticos. As seguintes estratégias são recomendadas:

Abordagem Anterior: Para pacientes com tumores hepáticos grandes, essa técnica evita a manipulação excessiva do fígado, reduzindo o risco de sangramento e disseminação tumoral.
Ultrassonografia Intraoperatória: A ultrassonografia com Doppler é essencial para mapear o padrão vascular do fígado e orientar as ressecções hepáticas, maximizando a preservação de parênquima funcional.
Occlusão Vascular e Controle de Sangramento: A técnica de clampagem intermitente do fluxo hepático é uma estratégia eficaz para reduzir a perda sanguínea sem comprometer a função hepática. Manter uma pressão venosa central baixa (<5 mmHg) também reduz o sangramento durante a transecção hepática.
Uso de Dispositivos para Transecção Hepática: Técnicas como o uso do Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator (CUSA) e o uso de bisturis harmônicos são recomendadas para a dissecção cuidadosa do parênquima cirrótico, minimizando o risco de sangramento.

Complicações Pós-Operatórias e Manejo

Após a cirurgia, os pacientes cirróticos estão sujeitos a complicações específicas que exigem manejo adequado:

Ascite Pós-Operatória: É uma complicação comum, ocorrendo em cerca de um terço dos pacientes cirróticos. O tratamento envolve reposição volêmica cuidadosa e, em alguns casos, o uso de diuréticos. A ascite pode causar dor, limitação respiratória e infecções, exigindo vigilância contínua.
Falência Hepática: A falência hepática pós-operatória ainda é uma das principais causas de mortalidade hospitalar após ressecções hepáticas em cirróticos, com uma taxa de mortalidade de até 50% nos casos mais graves. O monitoramento de indicadores como o tempo de protrombina (TP) e bilirrubina sérica no pós-operatório imediato é essencial para detectar precocemente essa complicação.
Fístulas Biliares: As fístulas biliares, com taxa de ocorrência em torno de 6%, podem levar a coleções abdominais e infecções graves. O tratamento envolve drenagem percutânea e, em alguns casos, cirurgia de revisão.
Trombose Portal: A trombose da veia porta é uma complicação perigosa, especialmente em pacientes com hipertensão portal. O diagnóstico precoce através de ultrassonografia e tratamento com anticoagulantes são essenciais para evitar desfechos fatais.
Infecções: Cirurgias prolongadas e a presença de ascite aumentam o risco de complicações sépticas. A profilaxia com antibióticos de amplo espectro é recomendada, e a infecção deve ser prontamente diagnosticada e tratada.

Pontos-Chave para a Prática do Cirurgião Digestivo

Seleção do Paciente: A correta seleção dos pacientes, baseada na avaliação da função hepática, estado geral e hipertensão portal, é o principal determinante de bons resultados cirúrgicos.
Técnicas Cirúrgicas Avançadas: O uso de estratégias como a ultrassonografia intraoperatória e a abordagem anterior melhora os resultados ao minimizar o trauma tecidual e a perda sanguínea.
Manejo de Complicações: O reconhecimento precoce e o tratamento das complicações pós-operatórias, como ascite, fístulas biliares e trombose portal, são essenciais para a recuperação dos pacientes.
Importância da Equipe Multidisciplinar: O sucesso na abordagem cirúrgica de pacientes cirróticos depende da colaboração entre cirurgiões, hepatologistas, anestesistas e intensivistas.

Conclusão

O manejo perioperatório de pacientes cirróticos requer uma abordagem cuidadosa e individualizada para reduzir complicações e otimizar os resultados cirúrgicos. A avaliação pré-operatória detalhada, o uso de técnicas intraoperatórias avançadas e o manejo adequado das complicações são fundamentais para o sucesso. Como Jacques Belghiti, renomado cirurgião hepático, destacou: “A cirurgia no paciente cirrótico não é apenas uma técnica, mas uma tarefa criteriosa de selecionar e manejar com precisão cada etapa do tratamento”.