Tratamento da Colecistite Gangrenosa

Abordagem Cirúrgica e Opções Técnicos

A colecistite gangrenosa (CG) é uma complicação grave e rara da colecistite aguda, resultando em necrose da parede da vesícula biliar. Pacientes com múltiplas comorbidades, como diabetes e doenças cardiovasculares, são particularmente suscetíveis, com uma prevalência maior em idosos e homens. Este artigo explora o tratamento da colecistite gangrenosa, com ênfase na abordagem cirúrgica e nos desafios intraoperatórios.

Introdução

A colecistite gangrenosa ocorre devido à hipoperfusão da vesícula biliar, seja por obstrução aguda do ducto cístico ou por doenças arteriais, como a ateromatose da artéria cística. Essa obstrução leva a isquemia e posterior necrose da parede vesicular, culminando em complicações sérias, como perfuração e sepse. A rápida evolução para choque séptico exige diagnóstico e tratamento precoce. No Brasil, os casos de colecistite aguda são frequentes, mas as formas gangrenosas representam uma minoria, embora com alta mortalidade, especialmente em pacientes idosos e com doenças associadas. Em muitos centros, a mortalidade associada à CG pode chegar a 15%, sendo crucial que os cirurgiões digestivos estejam preparados para manejar essa condição.

Propedêutica Cirúrgica

O diagnóstico da colecistite gangrenosa é desafiador, uma vez que os sintomas muitas vezes se sobrepõem aos da colecistite aguda. Os pacientes apresentam dor no quadrante superior direito, febre e leucocitose significativa. A ultrassonografia frequentemente revela espessamento da parede vesicular e fluido pericolecístico, mas não consegue distinguir de forma confiável a forma gangrenosa da colecistite comum. Sinais clínicos de piora rápida e a evolução para síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) indicam a necessidade de intervenção urgente. A resposta ao tratamento inicial, incluindo reposição volêmica e antibioticoterapia de amplo espectro, deve ser monitorada de perto. Quando a condição do paciente não melhora rapidamente, a intervenção cirúrgica é indicada.

Aplicação na Cirurgia Digestiva

A cirurgia de escolha para colecistite gangrenosa é a colecistectomia, sendo a laparoscopia o método preferido em centros com experiência em cirurgia minimamente invasiva. No entanto, a taxa de conversão para cirurgia aberta pode chegar a 75% em casos de CG, devido à presença de aderências densas, necrose ou dificuldade em visualizar as estruturas anatômicas cruciais, como o ducto biliar comum e a artéria cística.

Técnicas Cirúrgicas

Abordagem convencional: A colecistectomia começa com a dissecção cuidadosa do triângulo de Calot, usando tração e contra-tração para melhor visualização. Deve-se evitar a dissecção agressiva da vesícula, especialmente quando há risco de perfuração, para minimizar a contaminação da cavidade abdominal com bile purulenta.
Abordagem top-down: Em casos de inflamação severa, uma abordagem “fundus-first” pode ser adotada, dissecando a vesícula do fundo até a placa cística, o que pode reduzir o risco de lesões aos ductos biliares principais.
Colecistectomia subtotal: Quando a inflamação ou necrose impede a dissecção segura, uma colecistectomia subtotal pode ser realizada. Embora essa abordagem evite lesões vasculares e biliares, ela pode estar associada a complicações tardias, como retenção de cálculos no coto cístico e necessidade de reintervenção.

Pontos-chave

Risco aumentado: Pacientes com colecistite gangrenosa têm risco significativamente maior de morbidade e mortalidade, com taxas de conversão para cirurgia aberta superiores a 50%.
Preferência pela colecistectomia: Embora a drenagem percutânea da vesícula possa ser uma opção temporária para pacientes com alto risco cirúrgico, a colecistectomia continua sendo o tratamento definitivo para CG, pois remove a fonte de infecção.
Técnica laparoscópica: A laparoscopia é preferida quando viável, mas a conversão para laparotomia deve ser considerada precocemente quando houver dificuldades técnicas ou risco de lesão aos ductos biliares.
Importância da colangiografia: Em casos de anatomia duvidosa ou inflamação grave, a colangiografia intraoperatória pode ajudar a definir as estruturas anatômicas e prevenir lesões aos ductos biliares.

Conclusão Aplicada à Prática do Cirurgião Digestivo

A colecistite gangrenosa representa um desafio considerável para cirurgiões digestivos, especialmente em pacientes idosos e com múltiplas comorbidades. A identificação precoce e a intervenção cirúrgica apropriada são cruciais para melhorar os resultados clínicos. Embora a colecistectomia laparoscópica seja ideal, a alta taxa de conversão para a técnica aberta demonstra a complexidade do procedimento. O manejo adequado da CG exige uma equipe cirúrgica experiente e a capacidade de tomar decisões intraoperatórias rápidas para minimizar as complicações.