Nutrição Perioperatória em Cirurgia Digestiva

Ferramenta para Reduzir Complicações e Acelerar a Recuperação

A terapia nutricional é um dos pilares fundamentais no cuidado de pacientes submetidos a cirurgias do aparelho digestivo. Frequentemente subestimada, sua importância vai muito além de apenas fornecer suporte calórico. A nutrição adequada antes e após a cirurgia pode determinar o sucesso do procedimento, impactando diretamente na recuperação, no tempo de internação hospitalar e na taxa de complicações. Neste post, abordaremos como a terapia nutricional pode ser aplicada de forma estratégica na cirurgia digestiva, explorando evidências e práticas recomendadas para otimizar os resultados cirúrgicos.

A Importância da Nutrição na Cirurgia Digestiva

O manejo nutricional em cirurgia digestiva é um aspecto crucial que pode influenciar drasticamente os desfechos clínicos. Em pacientes com câncer gastrointestinal, por exemplo, a perda de peso e a sarcopenia (perda de massa muscular) são comuns, exacerbando o risco de complicações pós-operatórias. Segundo dados do Ministério da Saúde, a desnutrição hospitalar atinge cerca de 48,1% dos pacientes internados no Brasil, muitos deles em unidades de cirurgia. Portanto, a terapia nutricional deve ser incorporada como uma estratégia preventiva e terapêutica no manejo perioperatório.

A Base Científica da Terapia Nutricional

Diversos estudos demonstram que a nutrição inadequada no período perioperatório está associada a um aumento significativo nas complicações cirúrgicas, incluindo infecções, deiscências de anastomose e falência multiorgânica. Um dos pontos-chave é a avaliação nutricional pré-operatória, que deve incluir indicadores como o Índice de Risco Nutricional (NRS-2002) e a albumina sérica. Pacientes com NRS ≥3 ou albumina abaixo de 30 g/L têm um risco elevado de complicações e devem ser submetidos a intervenções nutricionais imediatas.

Além disso, a sarcopenia, presente em até 83% dos pacientes geriátricos com doenças graves, é outro fator de risco crítico. A perda de massa muscular, particularmente em pacientes obesos, pode ser subdiagnosticada, uma vez que o excesso de gordura pode mascarar a perda muscular. Métodos de avaliação, como a bioimpedância e a tomografia computadorizada, são recomendados para uma avaliação precisa da composição corporal.

Aplicação na Cirurgia Digestiva | Estratégias Nutricionais

Na prática clínica, a terapia nutricional pode ser dividida em três fases principais: pré-operatória, intraoperatória e pós-operatória.

Fase Pré-Operatória: Nesta fase, o objetivo é otimizar o estado nutricional do paciente antes da cirurgia, um processo conhecido como “preabilitarão”. Este processo pode incluir a suplementação com imuno nutrientes, como arginina e ômega-3, e uma dieta rica em proteínas, especialmente em pacientes com câncer. A literatura sugere que intervenções de 4 a 6 semanas, combinando nutrição e exercício físico, podem melhorar significativamente a condição física e reduzir as complicações cirúrgicas.
Fase Intraoperatória: Durante a cirurgia, o manejo nutricional pode incluir a colocação de tubos de alimentação, como a jejunostomia, para garantir a continuidade do suporte nutricional em pacientes que terão dificuldades com a alimentação oral no pós-operatório imediato.
Fase Pós-Operatória: Após a cirurgia, a nutrição enteral precoce é incentivada, sempre que possível, mesmo após ressecções gastrointestinais complexas. Quando a ingestão oral ou enteral é insuficiente, a nutrição parenteral pode ser utilizada como complemento, visando garantir que o paciente receba pelo menos 50% das suas necessidades calóricas dentro dos primeiros 7 dias após a cirurgia.

Prof. Dr. Ozimo Gama — Terapia Nutricional

Indicação da Via Enteral ou Parenteral e Cálculo de Calorias Diárias

A escolha entre a nutrição enteral e parenteral é uma decisão crítica no manejo nutricional perioperatório de pacientes submetidos a cirurgias digestivas. A via enteral é preferida sempre que possível, pois está associada a menores taxas de complicações, como infecções e falência de múltiplos órgãos. No entanto, existem situações específicas em que a via parenteral se torna necessária.

Indicação da Via Enteral:

A nutrição enteral é indicada para pacientes que possuem o trato gastrointestinal funcional, ou seja, capaz de absorver nutrientes de maneira eficaz. Ela deve ser iniciada o mais precocemente possível, preferencialmente dentro das primeiras 24-48 horas após a cirurgia, mesmo após procedimentos complexos, como ressecções gastrointestinais. As principais indicações incluem:

Função Gastrointestinal Preservada: Pacientes que podem deglutir ou em que o estômago e intestinos estão funcionais.
Imunomodulação: Nutrição enteral pode incluir suplementos imunomoduladores, como arginina e glutamina, que ajudam a melhorar a resposta imune do paciente.
Prevenção de Atrofia Intestinal: A nutrição enteral mantém a integridade da mucosa intestinal e previne a translocação bacteriana.

Indicação da Via Parenteral:

A nutrição parenteral é indicada em situações onde a via enteral é contraindicada ou insuficiente para atender às necessidades nutricionais do paciente. Exemplos incluem:

Disfunção Gastrointestinal: Obstrução intestinal, íleo paralítico, fístulas de alto débito, ou síndromes de má absorção severas.
Impossibilidade de Uso da Via Enteral: Pacientes com lesões graves na boca, esôfago ou estômago que impedem a alimentação por via oral ou enteral.
Complemento à Nutrição Enteral Insuficiente: Quando a nutrição enteral não é suficiente para fornecer mais de 50% das necessidades calóricas do paciente por mais de 7 dias.

Cálculo de Calorias por kg por Dia:

Para garantir que o paciente receba a quantidade adequada de calorias, utiliza-se uma fórmula simples baseada no peso corporal. A necessidade calórica diária pode variar conforme o estado clínico do paciente, mas uma estimativa geral é:

Pacientes em estado crítico: 25-30 kcal/kg/dia
Pacientes em recuperação pós-operatória: 20-25 kcal/kg/dia
Pacientes com baixo gasto energético: 20-22 kcal/kg/dia

Por exemplo, para um paciente de 70 kg em estado crítico, a necessidade calórica seria aproximadamente 1750 a 2100 kcal/dia (70 kg x 25-30 kcal/kg/dia).

O cálculo deve ser ajustado conforme as condições clínicas específicas do paciente, com monitoramento contínuo para garantir que as necessidades energéticas sejam atendidas de forma eficaz.

Pontos-Chave

Avaliação Nutricional: Uso rotineiro de ferramentas como o NRS-2002 e a albumina sérica para identificar pacientes em risco.
Preabilitarão: Implementação de protocolos de preabilitarão, incluindo suplementação e exercícios, especialmente em pacientes com câncer.
Nutrição Enteral Precoce: Início precoce da alimentação enteral no pós-operatório, mesmo após cirurgias complexas.
Monitoramento Contínuo: Avaliação contínua da ingestão calórica e ajuste da terapia nutricional conforme necessário.

Conclusões Aplicadas à Prática do Cirurgião Digestivo

A integração da terapia nutricional na rotina cirúrgica não deve ser vista como uma opção, mas como uma necessidade para otimizar os desfechos em cirurgias digestivas. A desnutrição e a sarcopenia, se não tratadas adequadamente, podem transformar uma cirurgia de risco moderado em uma operação de alto risco. Portanto, o cirurgião digestivo deve estar sempre atento às necessidades nutricionais dos seus pacientes, colaborando com nutricionistas e equipes multidisciplinares para garantir uma abordagem integral e personalizada.