Introdução

A icterícia perioperatória representa um desafio significativo no manejo de pacientes cirúrgicos, especialmente no contexto das cirurgias do aparelho digestivo. Esta condição, caracterizada pela coloração amarelada da pele e mucosas devido ao acúmulo de bilirrubina, pode ter várias etiologias e complicações graves, incluindo insuficiência renal, infecção biliar, e coagulopatia. O reconhecimento precoce e a gestão adequada dessas complicações são cruciais para minimizar a morbidade e mortalidade associadas. Este artigo revisará os principais aspectos do manejo da icterícia perioperatória, oferecendo orientações práticas para médicos em formação e cirurgiões.

Complicações da Icterícia

1. Insuficiência Renal (Síndrome Hepatorrenal) A insuficiência renal em pacientes com icterícia é frequentemente causada por uma combinação de infecção, desidratação e efeitos tóxicos diretos dos altos níveis de bilirrubina e outros metabólitos sobre os rins. Esta condição é particularmente perigosa em pacientes com mais de 65 anos e níveis elevados de ureia no sangue. O manejo eficaz inclui a correção da desidratação, o controle da infecção e a monitorização rigorosa da função renal.
2. Infecção Biliar (Colangite) A colangite é uma complicação comum da icterícia obstrutiva, especialmente em pacientes com árvores biliares previamente danificadas. Gram-negativos, como Escherichia coli e Pseudomonas, são os patógenos mais frequentemente envolvidos. O manejo inicial inclui a administração de antibióticos intravenosos de amplo espectro e, em muitos casos, intervenções para desobstruir as vias biliares, como drenagem radiológica, CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica) ou, raramente, cirurgia.
3. Coagulopatia Pacientes com icterícia apresentam síntese diminuída dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K (fatores II, VII, IX, X), além de disfunção plaquetária, o que pode predispor a sangramentos perioperatórios. O manejo inclui a monitorização dos tempos de coagulação (TP e TTPA) e a administração de vitamina K intravenosa quando necessário.
4. Imunossupressão Relativa A combinação de icterícia, infecção e diminuição da síntese proteica leva a uma imunossupressão relativa, predispondo os pacientes a infecções sistêmicas, como pneumonia, e comprometendo a cicatrização de feridas. A administração profilática de antibióticos e o suporte nutricional adequado são fundamentais para minimizar esses riscos.

Tratamento Agudo: Abordagens Gerais

1. Equilíbrio Hídrico A correção da desidratação é uma prioridade. Em pacientes sem doença hepática pré-existente, pode-se administrar até 1000 mL de cristaloides intravenosos, com monitorização rigorosa do sódio em pacientes com doença hepática. O controle do débito urinário, muitas vezes através de cateter uretral, é essencial para avaliar a função renal.
2. Tratamento da Infecção A febre em pacientes com icterícia deve ser investigada com culturas de sangue e o início imediato de antibióticos intravenosos, seguindo os protocolos locais. Intervenções para desobstrução biliar podem ser necessárias urgentemente para prevenir a progressão da infecção.
3. Correção da Coagulação A monitorização dos tempos de coagulação deve ser realizada de rotina, com administração de vitamina K intravenosa em casos de prolongamento do TP. Isso é crucial para prevenir sangramentos intraoperatórios e complicações pós-operatórias.
4. Nutrição Adequada Uma revisão dietética deve ser solicitada para garantir suporte nutricional adequado, preferencialmente por via enteral. Em casos graves, pode ser necessário o uso de sonda nasogástrica de calibre fino ou, raramente, gastrostomia ou jejunostomia cirúrgica.

Tratamento Agudo: Abordagens Específicas

1. Procedimentos Endoscópicos (CPRE) A CPRE com esfincterotomia é frequentemente utilizada para extração de cálculos do ducto biliar comum e tratamento de estenoses ampulares. Em casos onde os cálculos não podem ser removidos facilmente, a inserção de stents pode ser necessária.
2. Colangiografia Transhepática Percutânea (CTP) A CTP pode ser usada para inserção de stents ou drenagem externa temporária do sistema biliar obstruído, especialmente em combinação com a CPRE.
3. Drenagem Cirúrgica Em casos raros, onde as intervenções menos invasivas falharam, pode ser indicada a drenagem cirúrgica, como a coledocoduodenostomia. No entanto, essa abordagem está associada a alta morbidade e mortalidade, sendo reservada para situações muito específicas.

Prognóstico e Fatores de Risco

O prognóstico em pacientes com icterícia aguda depende de vários fatores de risco adversos, incluindo idade superior a 65 anos, níveis elevados de ureia e bilirrubina plasmática, sepse descontrolada e disfunção multiorgânica. A presença de doença maligna subjacente também é um indicador prognóstico negativo.

Conclusão

O manejo da icterícia perioperatória exige uma abordagem multidisciplinar e uma vigilância constante para prevenir complicações graves. Intervenções oportunas e precisas podem reduzir significativamente a morbidade e melhorar os desfechos clínicos em pacientes com essa condição complexa. Como enfatizou o renomado cirurgião Moshe Schein: “A cirurgia é uma arte, mas o manejo do paciente crítico é a ciência que deve sustentá-la.”

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