Cuidados Perioperatórios em Cirurgia Digestiva no Paciente Idoso: Abordagem e Manejo

O avanço nos cuidados de saúde tem levado a um aumento no número de “idosos” (idade >65 anos), representando o segmento que mais cresce em nossa sociedade. Embora a idade, por si só, não signifique um risco operatório maior ou complicações perioperatórias aumentadas, a população geriátrica é mais suscetível a complicações perioperatórias por várias razões, incluindo mudanças fisiológicas relacionadas à idade, comorbidades médicas associadas, polifarmácia e maior sensibilidade a analgésicos, nutrição deficiente, equilíbrio e mobilidade alterados, sarcopenia e fragilidade. Para uma visão abrangente sobre este assunto, recomenda-se a leitura das diretrizes do NSQIP para o Manejo Otimizado do Paciente Geriátrico pela American College of Surgeons e American Geriatrics Society.

Fragilidade: Definição e Impacto

A fragilidade é um estado de reserva fisiológica reduzida que afeta múltiplos sistemas orgânicos, resultando na catabolismo de massa e força muscular (conhecido como sarcopenia). A incidência de fragilidade é maior em mulheres do que em homens e aumenta com a idade, variando de 4% em pacientes com menos de 65 anos para 26% em pacientes com mais de 85 anos. A fragilidade é comumente definida usando o modelo de fenótipo de fragilidade como a presença de três ou mais das cinco características: lentidão, fraqueza, exaustão, perda de peso e baixa atividade física. Pacientes com nenhuma dessas características são considerados não frágeis, aqueles com uma ou duas são considerados “pré-frágeis”, e aqueles com três ou mais são considerados “frágeis”.

Complicações Perioperatórias e Manejo

A prevalência de fragilidade em ambientes pré-operatórios cirúrgicos varia de 10% a 46%, dependendo do instrumento de triagem selecionado, do procedimento cirúrgico e das características dos pacientes. Comparados aos pacientes não frágeis, os pacientes frágeis em unidades de terapia intensiva têm taxas de mortalidade hospitalar mais altas. Além disso, pacientes frágeis são de cinco a sete vezes mais comuns em pacientes em hemodiálise, e insuficiência cardíaca é observada em até 75% dos pacientes frágeis após grandes cirurgias cardíacas.

A fragilidade tem se mostrado uma ferramenta robusta para avaliar fatores de risco pré-operatórios para maus resultados pós-operatórios e um poderoso instrumento preditivo pré-operatório para complicações pós-operatórias em 30 dias. A massa muscular central pode prever a mortalidade a longo prazo em pacientes idosos após grandes cirurgias vasculares. A deterioração fisiológica anormal medida pela fragilidade é um preditor independente importante de resultados após cirurgia pancreática.

Recomendações para a Prática Clínica

A fragilidade não pode ser completamente prevenida, mas pode ser manejada. A detecção de fragilidade no pré-operatório pode ajudar na identificação de pacientes de alto risco com potenciais maus resultados. O objetivo do tratamento nesses pacientes deve ser duplo: manejo adequado das doenças que resultam em fragilidade e prevenção da sarcopenia por meio de exercícios de fortalecimento muscular e melhoria da nutrição. Exercícios físicos diminuem marcadores inflamatórios e aumentam a força muscular. Uma revisão sistemática de intervenção de exercícios pré-operatórios em pacientes com câncer mostrou melhora significativa na capacidade funcional de caminhada e aptidão cardiorrespiratória.

Além disso, a nutrição adequada, o tratamento apropriado de doenças crônicas, a vacinação correta (por exemplo, contra pneumonia, gripe, herpes-zóster e tétano), a prevenção de quedas por meio de maior segurança domiciliar e o monitoramento do uso de medicamentos (por exemplo, sedativos, diuréticos) que podem contribuir para a inatividade e/ou exacerbar a fraqueza podem prevenir a fragilidade. A vigilância médica contínua é importante para identificar rapidamente quaisquer mudanças fisiológicas que possam ser revertidas. Intervenções direcionadas a condições subjacentes reversíveis (incluindo insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência renal crônica) podem ser eficazes na mitigação ou até na reversão da fragilidade.

Considerações Finais

A fragilidade deve ser considerada uma parte essencial da avaliação pré-operatória e da estratificação de risco de pacientes antes da cirurgia, e o reconhecimento precoce de complicações é provável que reduza a chance de falha em resgatar pacientes e melhore os resultados. A comunicação prognóstica deve ocorrer como um processo iterativo, equilibrando expectativas com formas realistas de esperança.

Nota histórica: Sir William Osler, um dos fundadores da medicina moderna, enfatizava a importância de considerar o paciente como um todo, dizendo: “O bom médico trata a doença; o grande médico trata o paciente que tem a doença.”

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