Introdução

A colecistectomia subtotal tem ganhado destaque como uma técnica cirúrgica vital em casos de colecistite severa, onde a dissecção completa da vesícula biliar é dificultada por inflamação intensa ou aderências extensas. Esta técnica é particularmente útil para estudantes de medicina, residentes de cirurgia geral e pós-graduandos em cirurgia do aparelho digestivo que buscam compreender abordagens alternativas em situações desafiadoras.

O que é Colecistectomia Subtotal?

A colecistectomia subtotal é uma técnica onde parte da vesícula biliar é deixada in situ, seja devido à dificuldade técnica ou risco aumentado de complicações ao tentar remover a vesícula biliar completamente. Existem duas variações principais: a colecistectomia subtotal fenestrada e a colecistectomia subtotal reconstituinte.

Vantagens e Desvantagens das Técnicas Subtotais

Fenestrada vs. Reconstituinte

A técnica fenestrada envolve deixar a base da vesícula biliar aberta para a cavidade peritoneal, enquanto a técnica reconstituinte fecha o lúmen da vesícula biliar na bolsa de Hartmann.

Vantagens da Técnica Fenestrada:

1. Menor probabilidade de formar um remanescente da vesícula biliar.
2. Redução da incidência de fístula biliar, que geralmente se resolve espontaneamente.
3. Facilidade na drenagem de secreções biliares remanescentes.

Desvantagens da Técnica Fenestrada:

1. Maior risco de fístulas biliares pós-operatórias, embora a maioria resolva sem intervenção.

Vantagens da Técnica Reconstituinte:

1. Menor incidência de fístulas biliares imediatas.
2. Fechamento seguro do lúmen, reduzindo o risco de vazamento biliar.

Desvantagens da Técnica Reconstituinte:

1. Possibilidade de formação de remanescente da vesícula biliar, potencialmente sintomático a longo prazo.
2. Requer maior habilidade técnica para fechar o lúmen da vesícula biliar de maneira eficaz.

Procedimento Cirúrgico

A técnica moderna de colecistectomia subtotal envolve abrir a vesícula biliar ao longo de seu eixo longitudinal e remover todas as pedras. O lúmen é cuidadosamente drenado e pode ser considerado o uso de colangiografia intraoperatória para visualizar possíveis pedras no ducto biliar comum. No caso da técnica fenestrada, a base da vesícula biliar é deixada aberta, com a borda cortada podendo ser suturada para prevenir vazamentos. Já na técnica reconstituinte, a abertura é fechada com suturas ou grampeadores, criando um remanescente fechado.

Considerações Finais

A decisão entre as técnicas fenestrada e reconstituinte deve ser baseada na avaliação intraoperatória e na experiência do cirurgião. Estudos comparativos diretos entre as técnicas são escassos, e o conhecimento atual é baseado em revisões e meta-análises que indicam a necessidade de mais pesquisas, especialmente com foco em seguimento a longo prazo.

Conclusão

A colecistectomia subtotal é uma técnica valiosa em situações complexas, oferecendo opções seguras para a remoção da vesícula biliar. A escolha entre a técnica fenestrada e a reconstituinte depende de vários fatores intraoperatórios, e ambos têm seus prós e contras. Com mais estudos e dados, será possível otimizar ainda mais essa técnica, garantindo segurança e eficácia para os pacientes.

“A cirurgia é a arte de trabalhar em um pequeno espaço, com grande precisão.” – Harvey Cushing

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