1.0 Introdução

A anatomia da região inguinal é notoriamente complexa, representando um desafio constante até mesmo para os cirurgiões mais experientes. Como afirmado de forma sucinta por Skandalakis et al. no início de seu trabalho seminal, a anatomia da região inguinal é “enigmática e confusa” (enigmatic and confusing). Este artigo tem como objetivo desmistificar essa complexidade, focando nas estruturas anatômicas cruciais e em suas relações, a fim de fornecer um guia claro e prático para estudantes de medicina, residentes e cirurgiões que atuam no reparo de hérnias inguinais. Uma compreensão precisa desta topografia não é apenas um exercício acadêmico, mas a fundação para a excelência cirúrgica.

2.0 Desvendando as Estruturas Anatômicas

2.1 As Paredes do Canal Inguinal

O canal inguinal é uma passagem oblíqua através das camadas inferiores da parede abdominal. Suas paredes são formadas por diversas estruturas musculoaponeuróticas, como visto na ilustração anatômica. Os limites são:

• Parede Anterior: Formada pela aponeurose do músculo oblíquo externo e, em sua porção lateral, reforçada pelo músculo oblíquo interno.

• Parede Posterior: Considerada a mais importante do ponto de vista anatômico e cirúrgico, é composta primariamente pela fusão da aponeurose do músculo transverso do abdome com a fáscia transversal. Em 23-25% dos indivíduos, é formada apenas pela fáscia transversal.

• Parede Superior (Teto): Composta pelas fibras arqueadas dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome e suas aponeuroses.

• Parede Inferior (Assoalho): Constituída pelo ligamento inguinal e, mais medialmente, pelo ligamento lacunar.

A reconstrução desta parede posterior, especialmente quando deficiente, é o objetivo central de qualquer herniorrafia inguinal bem-sucedida.

2.2 As Camadas Musculoaponeuróticas Fundamentais

A parede abdominal é composta por três camadas de músculos planos. De superficial para profundo, temos o oblíquo externo, o oblíquo interno e o transverso do abdome. Embora todos sejam importantes, o músculo transverso do abdome assume um papel de destaque. De acordo com McVay, ele é a camada mais importante da parede abdominal. A integridade deste músculo e sua aponeurose é o que, em última análise, previne a formação de hérnias. Consequentemente, a mobilização e o uso da aponeurose deste músculo são manobras essenciais para um reparo anatômico e duradouro.

2.3 A Crucial Fáscia Transversal

A fáscia transversal é a lâmina de tecido conjuntivo que reveste a superfície interna da musculatura da cavidade abdominal. Ela é uma estrutura fundamental, contribuindo para a formação da fáscia espermática interna no funículo espermático e, como já mencionado, compondo a parede posterior do canal inguinal. Sua integridade é vital para a contenção visceral. Portanto, a dissecção e o reparo desta fáscia não são opcionais, mas sim o alicerce fundamental de uma herniorrafia sem tensão.

2.4 O “Mito” do Tendão Conjunto

O termo “tendão conjunto” é amplamente utilizado, mas sua existência anatômica como uma fusão distinta das fibras inferiores do oblíquo interno e do transverso do abdome é extremamente rara. A evidência anatômica mostra que essa configuração é mais uma exceção do que uma regra.

• Hollinshead considerou sua existência em apenas 5% dos corpos.

• Condon relatou uma incidência de apenas 3%.

• McVay acreditava que o “tendão conjunto” era um artefato de dissecação.

Por essa razão, o conceito de “área conjunta” (conjoined area) é um termo mais preciso e clinicamente relevante. Esta área refere-se à região medial da parede posterior, que inclui estruturas como o ligamento de Henle, a aponeurose do transverso do abdome e a borda lateral da bainha do reto, que são de fato utilizadas no reparo de hérnias.

2.5 Pontos de Referência Cirúrgicos Essenciais

A navegação segura na região inguinal exige o reconhecimento de marcos anatômicos chave:

• Triângulo de Hesselbach: É o local onde ocorre a maioria das hérnias inguinais diretas. Suas bordas, na definição moderna, são: os vasos epigástricos inferiores (borda superior), a bainha do músculo reto abdominal (borda medial) e o ligamento inguinal (borda lateroinferior).

• Ligamento de Cooper: Estrutura robusta formada pelo periósteo do ramo superior do púbis. É reforçado por múltiplas camadas, incluindo contribuições da fáscia transversal, do trato iliopúbico e da aponeurose do transverso do abdome. É um ponto de ancoragem fundamental em diversas técnicas de herniorrafia, como a de McVay.

• Trato Iliopúbico: Uma banda aponeurótica densa que se estende do arco iliopectíneo até o ramo superior do púbis, formando a margem inferior da camada musculoaponeurótica profunda. Condon o encontrou presente em 98% das dissecações. É uma estrutura profunda, paralela ao ligamento inguinal (que é mais superficial), e um marco essencial em reparos laparoscópicos e abertos.

3.0 Aplicação na Cirurgia Digestiva

3.1 Fisiologia e Mecanismos de Contenção da Hérnia

A integridade do canal inguinal normal é mantida por dois mecanismos fisiológicos dinâmicos:

1. Ação Esfincteriana: A fáscia transversal forma um “sling” (alça) ao redor do anel inguinal interno. A contração do músculo transverso do abdome tensiona essa alça, fechando o anel sob a borda muscular do oblíquo interno.

2. Ação de Obturador (“Shutter Action”): Durante a contração da musculatura abdominal (por exemplo, ao tossir), o arco aponeurótico do músculo transverso do abdome se move em direção ao trato iliopúbico e ao ligamento inguinal, reforçando e obliterando qualquer fraqueza na parede posterior.

3.2 Implicações Diretas na Herniorrafia

O conhecimento anatômico se traduz diretamente na estratégia cirúrgica. Como mencionado, a parede posterior é anatomicamente deficiente em 23-25% dos indivíduos, carecendo do suporte da aponeurose do músculo transverso. Nesses casos, a fáscia transversal torna-se a única barreira contra a herniação direta. O objetivo de uma herniorrafia eficaz não é apenas fechar um defeito, mas reconstruir a dinâmica da parede posterior. A compreensão precisa de quais estruturas estão presentes, quais são deficientes e quais podem ser utilizadas para um reparo sólido e sem tensão é o que diferencia um procedimento bem-sucedido de uma recidiva.

4.0 Pontos-Chave

1. A Complexidade é Real: A anatomia inguinal é intrincada e repleta de controvérsias terminológicas. Um estudo contínuo é necessário.

2. O Transverso do Abdome é Rei: A integridade do músculo transverso do abdome e sua aponeurose é o fator mais crítico na fisiopatologia e prevenção das hérnias inguinais.

3. O Tendão Conjunto é Raro: O “tendão conjunto” clássico é um achado raro (3-5%). O termo “área conjunta” é mais apropriado para descrever as estruturas utilizadas cirurgicamente.

4. A Parede Posterior é a Chave: O sucesso do reparo de uma hérnia inguinal depende fundamentalmente da reconstrução de uma parede posterior forte e sem tensão, utilizando as estruturas anatômicas corretas.

5. Conheça Seus Marcos: O Ligamento de Cooper, o Trato Iliopúbico e o Triângulo de Hesselbach são referências anatômicas indispensáveis para o cirurgião realizar um procedimento seguro e eficaz.

5.0 Conclusões Aplicadas à Prática Clínica

Apesar de séculos de estudo e de incontáveis procedimentos cirúrgicos, a região inguinal permanece um desafio anatômico. As variações individuais e as controvérsias na nomenclatura exigem do cirurgião mais do que a memorização de diagramas; exigem um conhecimento profundo e funcional. Esta compreensão detalhada da anatomia é a ferramenta mais poderosa que possuímos para avaliar defeitos herniários, escolher a técnica de reparo mais adequada e, por fim, garantir resultados cirúrgicos superiores e duradouros para nossos pacientes.

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Conteúdo Extra

Lista Completa de Epônimos Anatômicos da Região Inguinal

Esta lista abrange as estruturas clássicas nomeadas em homenagem a anatomistas e cirurgiões, fundamentais para a compreensão cirúrgica da região inguiocrural.

1. Ligamentos e Estruturas Fibrosas

Os elementos estruturais que formam as paredes e o assoalho da região.

• Ligamento de Poupart
  • Nome Moderno: Ligamento Inguinal.
  • Quem foi: François Poupart (cirurgião francês, séc. XVII).
  • Descrição: A borda inferior enrolada da aponeurose do músculo oblíquo externo. Estende-se da EIAS ao tubérculo púbico, formando o “assoalho” do canal inguinal.
• Ligamento de Gimbernat
  • Nome Moderno: Ligamento Lacunar.
  • Quem foi: Antonio de Gimbernat y Arbós (cirurgião espanhol, séc. XVIII).
  • Descrição: Extensão posterior e triangular do ligamento de Poupart que se fixa no osso púbico. Forma a borda medial cortante do anel femoral.
• Ligamento de Cooper
  • Nome Moderno: Ligamento Pectíneo.
  • Quem foi: Astley Cooper (cirurgião inglês, séc. XIX).
  • Descrição: Espessamento forte do periósteo (membrana do osso) ao longo do ramo superior do púbis. É o principal ponto de ancoragem óssea para telas em cirurgias complexas.
• Trato de Thomson
  • Nome Moderno: Trato Iliopúbico.
  • Quem foi: James Thomson (anatomista escocês, séc. XIX).
  • Descrição: Espessamento da fáscia transversal profundo e paralelo ao ligamento inguinal. É o divisor profundo entre o canal inguinal (acima) e o canal femoral (abaixo).
• Ligamento de Henle
  • Nome Moderno: Expansão lateral da bainha do músculo reto abdominal (frequentemente associado à foice inguinal/tendão conjunto).
  • Quem foi: Friedrich Gustav Jakob Henle (anatomista e patologista alemão, séc. XIX).
  • Descrição: Uma estrutura aponeurótica na parede posterior do canal inguinal, logo na borda do músculo reto abdominal. Ele forma o limite medial do Trígono de Hesselbach. Sua presença é variável; quando forte, protege contra hérnias diretas; quando ausente ou fraco, predispõe a elas.
• Ligamento de Colles (ou Ligamento Reflexo)
• Nome Moderno: Ligamento Inguinal Reflexo.
• Quem foi: Abraham Colles (cirurgião e anatomista irlandês, séc. XIX).
• Descrição: É uma camada de fibras derivadas da aponeurose do oblíquo externo do lado oposto, que cruzam a linha média e se inserem na crista púbica e na linha pectínea do lado afetado. Ele passa atrás do anel inguinal superficial e na frente do tendão conjunto, reforçando a porção medial do canal inguinal.

2. Fáscias e Camadas

As camadas de cobertura da parede abdominal anterior.

• Fáscia de Scarpa
  • Nome Moderno: Lâmina membranácea da tela subcutânea.
  • Quem foi: Antonio Scarpa (anatomista italiano, séc. XVIII/XIX).
  • Descrição: A camada membranosa mais profunda da gordura abaixo da pele.
• Fáscia de Camper
  • Nome Moderno: Lâmina adiposa da tela subcutânea.
  • Quem foi: Petrus Camper (anatomista holandês, séc. XVIII).
  • Descrição: A camada de gordura superficial e fofa logo abaixo da pele.
• Fáscia de Colles
  • Nome Moderno: Fáscia membranácea do períneo.
  • Quem foi: Abraham Colles (cirurgião irlandês, séc. XIX).
  • Descrição: A continuação da Fáscia de Scarpa na região do períneo e escroto/lábios.

3. Espaços e Áreas Definidas

Marcos geográficos críticos para cirurgia e diagnóstico.

• Trígono de Hesselbach
  • Nome Moderno: Trígono Inguinal.
  • Quem foi: Franz Kaspar Hesselbach (anatomista alemão, séc. XIX).
  • Descrição: A área triangular na parede posterior da virilha onde ocorrem as hérnias diretas. Delimitado pelos vasos epigástricos inferiores, a borda do músculo reto (Ligamento de Henle) e o ligamento inguinal.
• Orifício de Fruchaud
  • Nome Moderno: Orifício Miopectíneo.
  • Quem foi: Henri Fruchaud (cirurgião francês, séc. XX).
  • Descrição: O “grande buraco” conceitual na parede abdominal que engloba todas as potenciais hérnias da virilha (direta, indireta e femoral), que deve ser coberto pela tela.
• Espaço de Bogros
  • Nome Moderno: Espaço Retroinguinal (pré-peritoneal lateral).
  • Quem foi: Jean-Annet de Bogros (anatomista francês, séc. XIX).
  • Descrição: O espaço virtual atrás da fáscia transversal e à frente do peritônio, onde as telas são colocadas nas cirurgias laparoscópicas (TEP/TAPP).
• Espaço de Retzius
  • Nome Moderno: Espaço Retropúbico (pré-vesical).
  • Quem foi: Anders Retzius (anatomista sueco, séc. XIX).
  • Descrição: O espaço atrás do osso púbico e à frente da bexiga, medial ao espaço de Bogros.

4. Linfonodos e Vasos

• Gânglio de Cloquet (ou Rosenmüller)
  • Nome Moderno: Linfonodo inguinal profundo proximal.
  • Quem foram: Jules Germain Cloquet (francês) e Johann Christian Rosenmüller (alemão).
  • Descrição: O linfonodo localizado dentro do canal femoral, que pode simular uma hérnia se estiver inflamado.
• Corona Mortis (Termo clássico, não epônimo de pessoa)
  • Tradução: Coroa da Morte.
  • Descrição: Uma variação vascular perigosa (conexão entre vasos ilíacos externos e internos) que passa sobre o osso púbico, com risco de hemorragia grave se lesada durante a cirurgia.