Hemorragia Gastrointestinal: Visão do Cirurgião

1.0 Introdução

A hemorragia gastrointestinal (HGI) representa uma das principais emergências médicas e cirúrgicas, demandando diagnóstico rápido e manejo assertivo. Classificamos a HGI com base em sua origem anatômica em relação ao ligamento de Treitz. A Hemorragia Digestiva Alta (HDA), proximal a este ligamento, é a mais comum, com uma incidência, no contexto dos Estados Unidos, de 67 casos por 100.000 habitantes. A Hemorragia Digestiva Baixa (HDB), originada distalmente ao ligamento, apresenta uma incidência de 36 casos por 100.000 habitantes, conforme dados do mesmo país. O manejo eficaz desses quadros exige uma abordagem sistemática e multidisciplinar, na qual o cirurgião ocupa uma posição de destaque, sendo peça-chave na condução dos casos refratários ao tratamento clínico e endoscópico.

2.0 Avaliação e Diagnóstico

2.1 Apresentação Clínica e Avaliação Inicial

A apresentação clínica da HGI varia conforme a localização e a intensidade do sangramento.

• HDA: Os sinais clássicos são a hematêmese (vômito com sangue vivo ou com aspecto de “borra de café”) e a melena (fezes enegrecidas, de odor fétido), que pode manifestar-se com perdas sanguíneas de apenas 50 mL.
• HDB: O principal sinal é a hematoquezia (eliminação de sangue vivo ou marrom nas fezes). É crucial ressaltar que a hematoquezia pode ocorrer em 10-15% dos casos de hemorragia digestiva alta maciça, um sinal de sangramento de grande volume e trânsito acelerado, geralmente associado à instabilidade hemodinâmica.
• Avaliação de Severidade: A anamnese e o exame físico são primordiais para determinar a estabilidade hemodinâmica do paciente. A perda de volemia correlaciona-se diretamente com as alterações nos sinais vitais:
  • Perda < 15% (<750 mL): Sinais vitais podem estar normais.
  • Perda de 15-30% (750-1500 mL): Taquicardia (FC > 100 bpm) e débito urinário reduzido (≤ 30 mL/h).
  • Perda de 30-40% (1500-2000 mL): Hipotensão, taquicardia acentuada (FC > 120 bpm) e confusão mental.
  • Perda > 40% (>2000 mL): Hipotensão grave, taquicardia (FC > 140 bpm), taquipneia e letargia, com débito urinário insignificante.
• Exames Laboratoriais: A avaliação laboratorial inicial deve incluir hemograma completo, tipagem sanguínea e provas de coagulação, além de avaliação das funções hepática e renal. Uma relação entre a Ureia e a Creatinina sérica (em inglês, Blood Urea Nitrogen ou BUN, resultando na razão BUN/Creatinina) ≥ 30 é um forte preditor de hemorragia digestiva alta.

2.2 Abordagem Diagnóstica por Localização

• Hemorragia Digestiva Alta (HDA):
  • Causas Principais: Doença ulcerosa péptica, varizes esofágicas, esofagite, gastrite, lesão de Dieulafoy, lacerações de Mallory-Weiss e neoplasias.
  • Diagnóstico: A endoscopia digestiva alta é a modalidade diagnóstica e terapêutica de eleição, devendo ser realizada preferencialmente nas primeiras 24 horas. É imperativo notar que, na suspeita de sangramento por varizes esofágicas, este intervalo deve ser encurtado para 12 horas. Os achados são estratificados pela Classificação de Forrest, que correlaciona o aspecto da lesão (sangramento arterial ativo [Ia], sangramento babante [Ib], vaso visível não sangrante [IIa], coágulo aderido [IIb]) com o risco de ressangramento, orientando a terapêutica.

• Hemorragia Digestiva Baixa (HDB):
  • Causas Principais: Doença diverticular, angiodisplasia, colites (infecciosa, isquêmica), doença inflamatória intestinal e neoplasias.
  • Diagnóstico: Em pacientes estáveis, a colonoscopia é o exame de escolha. Para pacientes instáveis com sangramento ativo e maciço, a angiotomografia computadorizada (Angio-TC) e a arteriografia são fundamentais. A Angio-TC pode detectar sangramentos a uma taxa de 0.3-0.5 mL/min, enquanto a arteriografia requer uma taxa de 0.5-1.0 mL/min, permitindo, contudo, a embolização terapêutica. Em casos de melena com endoscopia alta negativa, a colonoscopia é frequentemente indicada para investigar lesões no cólon direito, que podem apresentar-se de forma atípica.

3.0 Aplicação na Cirurgia Digestiva: O Papel do Cirurgião

A intervenção cirúrgica é, na maioria das vezes, uma terapia de resgate na HGI, reservada para cenários específicos e bem definidos.

3.1 Indicações para Intervenção Cirúrgica

As indicações para uma cirurgia de urgência incluem:

• Falha do tratamento endoscópico ou angiográfico em controlar a hemorragia.
• Instabilidade hemodinâmica persistente, a despeito de ressuscitação volêmica adequada.
• Ressangramento recorrente ou persistente.
• Necessidade de transfusão maciça (para HDB, definida como > 4 unidades de concentrado de hemácias em 24 horas).
• Condições associadas que requerem abordagem cirúrgica, como perfuração ou malignidade.

3.2 Estratégias Cirúrgicas na Hemorragia Digestiva Alta

• Úlcera Duodenal: A abordagem cirúrgica clássica para a úlcera péptica duodenal sangrante consiste em duodenotomia anterior, ligadura direta do vaso sangrante (geralmente a artéria gastroduodenal) com pontos em “U, seguida de uma piloroplastia tipo Heineke-Mikulicz. Em pacientes estáveis, a vagotomia troncular pode ser associada para tratar a doença ulcerosa de base.
• Úlcera Gástrica: O tratamento de eleição é a ressecção da úlcera, seja por gastrectomia em cunha ou por uma gastrectomia distal (ex: Billroth I/II). A excisão é imperativa para análise histopatológica, dado que 4-5% das úlceras com aparência benigna podem, na verdade, ser malignas.
• Varizes Esofágicas: A cirurgia é uma terapia de resgate. As opções incluem shunts portossistêmicos (seletivos ou não seletivos) para descompressão portal ou procedimentos de desvascularização (ex: procedimento de Sugiura) em casos selecionados.
• Lesão de Mallory-Weiss: A necessidade de tratamento cirúrgico é rara, consistindo na sutura da laceração esofágica por via laparoscópica ou aberta.

3.3 Estratégias Cirúrgicas na Hemorragia Digestiva Baixa

A localização pré-operatória precisa do sítio de sangramento é o fator mais crítico para o sucesso cirúrgico na HDB.

• Quando o ponto de sangramento é identificado, a ressecção segmentar do cólon é o procedimento de escolha.
• Em pacientes instáveis com sangramento maciço de fonte não localizada, a colectomia subtotal com ileostomia terminal é o procedimento indicado. Esta abordagem está associada a taxas de morbidade de aproximadamente 37% e de mortalidade entre 11% e 33%.

4.0 Pontos-Chave para a Prática Cirúrgica

• A avaliação inicial focada na estabilidade hemodinâmica dita o ritmo da investigação e do tratamento.
• A endoscopia digestiva alta é o pilar diagnóstico e terapêutico na HDA, e a Classificação de Forrest é essencial para guiar a conduta pós-endoscópica.
• A cirurgia na HGI é predominantemente uma terapia de resgate, indicada após falha das modalidades menos invasivas ou em casos de instabilidade hemodinâmica refratária.
• A localização pré-operatória do sítio de sangramento na HDB é fundamental para minimizar a morbimortalidade, sendo a colectomia subtotal reservada para emergências com fonte desconhecida.

5.0 Conclusões

O manejo da hemorragia gastrointestinal é um desafio complexo que exige uma abordagem multidisciplinar e bem coordenada. Embora a cirurgia seja frequentemente uma terapia de resgate, o cirurgião deve ser envolvido precocemente na avaliação de pacientes graves. Um profundo conhecimento das opções diagnósticas e terapêuticas, tanto cirúrgicas quanto não cirúrgicas, é indispensável para garantir a tomada de decisão correta e o melhor desfecho para o paciente.

“A ligadura direta das varizes esofágicas representa a abordagem mais fundamental para controlar uma hemorragia que ameaça a vida.” – Inspirado nos trabalhos de George Crile Jr., 1950.

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