Safe Surgery Save Lives
Evento Adverso (EA) é definido de acordo com a International Classification for Patient Safety proposta pela World Alliance for Patient Safety da Organização Mundial de Saúde (OMS) como incidente que resulta em dano (harm) ao paciente. Incidente definido como evento ou circunstância que poderia ter causado ou que resultou desnecessariamente em dano ao paciente e evento como algo que acontece com ou envolve o paciente. Os eventos adversos (EAs) têm estimativa de ocorrência em 4 a 16% de todos os pacientes hospitalizados, sendo que mais de metade nos cuidados cirúrgicos, dos quais acima de 50% são evitáveis. A ocorrência de EAs é considerada um problemade importância internacional sendo crescente o envolvimento de pesquisadores,profissionais de saúde e gestores de saúde na avaliação de EAs e inúmeras as instituições,redes de relacionamento e websites referentes ao tema.
Em 2004, expressando a preocupação mundial com a segurança de pacientes, foi criada pela OMS a World Alliance for Patient Safety tendo como elemento central a formulação do Global Patient Safety Challenge, que engloba temas representativos dos principais aspectos dos riscos relacionados com a assistência à saúde, considerados relevantes para os países membros da OMS. O primeiro tema selecionado foi infecção associada à prestação de serviço em saúde, seguido de segurança dos cuidados cirúrgicos,tendo como objetivo prevenir erros, evitar danos e salvar vidas. O número de cirurgias de maior porte realizadas anualmente no mundo foi estimado pela OMS em 234 milhões, o que corresponde a uma cirurgia para cada 25 pessoas.
Cirurgia de maior porte inclui qualquer procedimento realizado na sala de cirurgia envolvendo incisão, excisão, manipulação, ou sutura de tecido que geralmente requer anestesia geral ou regional, ou sedação profunda para controlar a dor. Em países industrializados complicações ocorrem em 3 – 16% dos procedimentos cirúrgicos realizados em pacientes internados, com taxa de mortalidade de 0,4 – 0,8%. Estudos realizados em países em desenvolvimento estimam uma taxa de mortalidade de 5 a 10% em pacientes submetidos à cirurgia de maior porte. A segurança em cirurgia emerge como importante preocupação para a saúde pública global. Cirurgia é um dos mais complexos e caros serviços prestados pelos sistemas de saúde.
Nos países em desenvolvimento , o mau estado da infraestrutura e dos equipamentos; os problemas quanto ao suprimento e à qualidade de medicamentos e de material médico-cirúrgico; as falhas na gestão da organização e no controle de infecção; o desempenho insatisfatório dos profissionais devido à baixa motivação ou à deficiência na capacitação técnica; as falhas no correto diagnóstico pré-operatório; as deficiências na consulta pré-anestésica, e o subfinanciamento dos custos operacionais dos serviços de saúde, tornam a probabilidade de ocorrência de eventos adversos muito maior do que em países industrializados.
Veja alguns dados:
§4% pacientes sofrem algum tipo de dano no Hospital
§70% dos eventos adversos provocam uma incapacidade temporal
§14% dos incidentes são mortais
§60% são evitáveis
World Alliance for Patient Safety : forward programme. World Health Organization 2004, apud: Harvard Medical Practice Study in 1991
Eventos Adversos na Clínica Cirúrgica
EVENTOS ADVERSOS # COMPLICAÇÕES
O termo Evento Adverso (EA) cirúrgico é relativamente novo, mas o conceito de monitoramento dos resultados cirúrgicos, incluindo complicações pós-operatórias é muito antigo, havendo referência a sistemas de coleta de informações hospitalares existentes em 1732. Estatísticas vitais existem na Grã-Bretanha desde 1838. Em 1850 foi estabelecida a associação entre transmissão de infecção e a higiene da mão e em 1854 destacados os riscos aos pacientes relacionados com a má higiene nos hospitais. Em 1910, Ernest Codman apontou a necessidade de avaliação rotineira dos resultados negativos em cirurgias para a melhoria da qualidade da assistência. Nos anos 90 do século passado, continuou a expansão do interesse no campo de erros e danos relacionados com a assistência à saúde, porém com mudança no foco daspesquisas, que inicialmente buscavam estimar a frequência e natureza dos EAs em instituições e mais recentemente uma ênfase dirigida a como lidar melhor com o problema e uma crescente concordância com uma abordagem sistêmica ou organizacional.
EAs cirúrgicos contribuem significativamente para a morbidade pós-operatória, sendo sua avaliação e monitoramento frequentemente imprecisos e com validade incerta. Dada a tendência de redução do tempo de permanência hospitalar e o aumento no uso de técnicas cirúrgicas inovadoras, especialmente minimamente invasivas e os procedimentos endoscópicos, a avaliação e o monitoramento eficiente dos eventos adversos cirúrgicos tornam-se cruciais. Alguns atributos comuns foram identificados em recente revisão de eventos adversos : EAs são desfavoráveis, indesejáveis e prejudiciais, têm impacto sobre o paciente e estão associados a um processo da assistência à saúde, mais do que a um processo natural de doenças. Estudos sobre eventos adversos têm demonstrado a complexidade de sua análise devido à variabilidade dos sistemas de registro e a extensa gama de definições na literatura científica para complicações pós-operatórias.
As complicações pós-operatórias resultam da interação de fatores dependentes do paciente, de sua enfermidade e da atenção à saúde recebida. O estudo dos EAs cirúrgicos tem especial relevância por sua frequência, porque em parte são atribuíveis a deficiências na atenção à saúde, pelo impacto considerável sobre a saúde dos pacientes, pela repercussão econômica no gasto social e sanitário e por constituir um instrumento de avaliação da qualidade da assistência. Os eventos adversos de maior interesse à saúde pública são os evitáveis, suscetíveis a intervenções dirigidas à sua prevenção. Os eventos adversos cirúrgicos estão relacionados com acidentes intra-operatórios cirúrgicos ou anestésicos, com complicações pós-operatórias imediatas ou tardias e com o fracasso da intervenção cirúrgica.
Os EAs cirúrgicos foram objeto de estudos realizados nos EUA , Austrália e Espanha . No estudo sobre EAs cirúrgicos em hospitais de Colorado e Utah (EUA) foi calculada a taxa de incidência de 1,9% para o total de pacientes internados. Dentre os pacientes submetidos à cirurgia e nos casos de parto a taxa de incidência de EAs cirúrgicos foi de 3,0%, sendo 54% considerados evitáveis. Foi estimado que 5,6% dos EAs cirúrgicos resultaram em óbito. No estudo para determinar a taxa de EAs em pacientes cirúrgicos na Austrália , a prevalência de internações cirúrgicas associadas com um EA foi calculada em 21,9%. Quanto à prevenção, foram classificados como altamente evitáveis 47,6% dos EAs, pouco evitáveis 31,4% e 20,8% não evitáveis.
Foi realizado um estudo para descrever os eventos adversos em cirurgias de parede abdominal e analisar as associações entre os resultados e determinadas características dospacientes, em um serviço de cirurgia geral em Valencia, Espanha . Complicações foram identificadas em 16,32% dos pacientes. A relevância da questão da segurança em cirurgia no Brasil pode ser evidenciada pelos resultados do estudo de Mendes et al. (2009) , especialmente se considerarmos o volume de internações relacionadas com cirurgia ocorridas no país no ano de 2003, cerca de três milhões, ano de referência do estudo mencionado . Além disso, poucos hospitais brasileiros cumprem a legislação sanitária para o licenciamento de estabelecimentos hospitalares.
Dados oriundos do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, referentes à inspeção de 743 hospitais realizadas no ano de 2003, demonstram que 52,5% apresentaram condições físicas inadequadas, em desacordo com a legislação sanitária. Deve ainda ser destacado que os hospitais de pequeno porte, ou seja, com até cinquenta leitos, representam 62% dos estabelecimentos hospitalares e 18% dos leitos existentes no sistema de saúde brasileiro. Esses hospitais estão distribuídos principalmente em municípios de pequeno porte interioranos, são de baixa complexidade e densidade tecnológica, apresentam taxa de ocupação baixa (32,8%) e 89% possuem sala de cirurgia.
Tratamento Cirúrgico da COLECISTITE AGUDA
I. INTRODUÇÃO
Os cálculos de vesícula (COLELITÍASE) estão presentes em mais de 10% da população ocidental e esta incidência aumenta com a idade. A colelitíase é a doença do aparelho digestivo com maior número de indicação cirúrgica. Anualmente, cerca de 200.000 colecistectomias são realizadas nos Brasil. Os fatores de risco para o surgimento dos cálculos são: obesidade, diabetes mellitus, uso de estrogênio, gravidez, doença hemolítica, hereditariedade e cirrose. Acomete principalmente as mulheres na idade reprodutiva.
São várias as complicações da colelitíase, entre elas:
1. COLECISTITE AGUDA
2. PANCREATITE AGUDA
3. COLEDOCOLITÍASE
4. FÍSTULAS INTERNAS
5. CÂNCER DA VESÍCULA
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II. FISIOPATOLOGIA
A colecistite aguda é uma doença comum em emergências em todo o mundo. Na maioria dos casos, é causada pela inflamação da parede da vesícula secundária à impactação de um cálculo no ducto cístico obstruindo-o, o que causa uma crise repentina de dor abdominal, conhecido como ABDOME AGUDO.
Colecistite litiásica
A colecistite aguda está associada à colelitíase em mais de 90% dos casos. O quadro ocorre devido à obstrução do ducto cístico por um cálculo. Se a obstrução continua, a vesícula se distende e suas paredes tornam-se edematosas. O processo inflamatório inicia-se com espessamento da parede, eritema e hemorragia subserosa. Surgem hiperemia e áreas focais de necrose. Na maioria dos casos, o cálculo se desloca e o processo inflamatório regride. Se o cálculo não se move, o quadro evolui para isquemia e necrose da parede da vesícula em cerca de 10% dos casos. A formação de abscesso e empiema dentro da vesícula é conhecida como colecistite aguda gangrenosa. Com a infecção bacteriana secundária, principalmente por anaeróbios, há formação de gás que pode ocorrer dentro ou na parede da vesícula. Esse é um quadro mais grave conhecido com colecistite enfisematosa.
Colecistite aguda alitiásica
A colecistite aguda também pode ocorrer sem a presença de cálculos em cerca de 5% dos casos. Tem uma evolução mais rápida e frequentemente evolui para gangrena, empiema ou perfuração. Ocorre em pessoas idosas ou em estado crítico após trauma, queimaduras, nutrição parenteral de longa data, cirurgias extensas, sepses, ventilação com pressão positiva e a terapia com opioides também parece estar envolvida. A etiologia é confusa, mas a estase, a isquemia, a injúria por reperfusão e os efeitos dos mediadores pró-inflamatórios eicosanoides são apontados como causas.
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III. QUADRO CLÍNICO
O quadro se inicia com uma cólica biliar caracterizada como dor no hipocôndrio direito com irradiação para escápula direita e região epigástrica. Como sintoma mais comum, o paciente apresenta dor e pressão no hipocôndrio direito, mais duradoura das que nas crises de cólica biliar a que ele frequentemente se refere. Esse é o primeiro sinal de inflamação da vesícula. A dor pode intensificar-se quando a pessoa respira profundamente e muitas vezes estende-se à parte inferior da escápula direita e à região epigástrica. A febre, assim como náuseas e vômitos, que podem ser biliosos, são habituais em 70% dos pacientes. A febre alta, os calafrios e a distensão abdominal com diminuição da peristalse costumam indicar a formação de um abscesso, gangrena ou perfuração da vesícula biliar. Nestas condições, torna-se necessária a cirurgia de urgência. A icterícia pode indicar coledocolitíase ou compressão externa do colédoco pela vesícula inflamada.
IV. AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
O hemograma habitualmente apresenta leucocitose com desvio para esquerda. O hepatograma está alterado com elevação das transaminases, da fosfatase alcalina, bilirrubinas e amilase. A hiperbilirrubinemia pode ser devido à compressão extrínseca pelo processo inflamatório grave, pela coledocolitíase ou pela síndrome de Mirizzi, que é causada pela impactação de um cálculo no infundíbulo que pode fistulizar para o colédoco e obstruí-lo. A hiperamilasemia pode ocorrer devido à obstrução do ducto pancreático levando à pancreatite concomitante.
A ultrassonografia é o exame inicial e permite a identificação de alterações que não são visíveis no exame físico e permite uma classificação. É considerado o exame “ouro” nesses casos. Tem alta sensibilidade para a detecção de cálculos e o espessamento da parede que é considerado anormal quando maior que 4 mm . Também pode haver visualização de líquido perivesicular, distensão da vesícula, cálculos impactados no infundíbulo e o sinal de Murphy ultrassonográfico. Este sinal é relatado quando, após a identificação da vesícula inflamada, o ultrassonografista comprime o abdômen na topografia da mesma com o transdutor e o paciente refere dor intensa. A ultrassonografia laparoscópica intraoperatória tem sido usada no lugar da colangiografia no diagnóstico da coledocolitíase.
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V. TRATAMENTO
A colecistectomia (retirada cirúrgica da vesícula biliar) é o tratamento definitivo dos pacientes com colelitíase associada à colecistite aguda. Em geral, após sua hospitalização e preparo pré-operatório (hidratação, analgésicos e antibióticos) realiza-se a cirurgia nas primeiras 72 horas de início do quadro. A colecistectomia videolaparoscópica é o tratamento de escolha na colecistite aguda litiásica e alitiásica. A cirurgia videolaparoscópica tem como característica básica diminuir a agressão e consequente trauma cirúrgico. Tem sido demonstrada, nesta abordagem, uma menor repercussão orgânica, representada por menor reação metabólica, inflamatória e imunológica quando comparada a uma cirurgia aberta. Isto representa um grande benefício para o paciente, principalmente àqueles mais graves, já com comprometimento de órgãos e sistemas, mesmo nos pacientes com idade avançada. A taxa de conversão de cirurgia videolaparoscópica para cirurgia aberta é maior nos casos de colecistopatia calculosa aguda do que na crônica, podendo ocorrer até em 30% dos casos. O fator que mais dificulta a realização do procedimento videolaparoscópico é a alteração anatômica ou se não há uma adequada visualização das estruturas. A colecistite aguda associada ao sexo masculino, IMC > 30, idade superior a 60 anos, cirurgia abdominal prévia, ASA elevado, espessamento da vesícula maior que 4 mm e diabetes são considerados fatores de risco para a conversão para a cirurgia aberta.
VI. CONCLUSÃO
A colecistite aguda continua sendo uma doença com a qual o cirugião se depara frequentemente. A cirurgia videolaparoscópica veio mudar o manuseio e evolução dos pacientes tornando o pós-operatório mais curto e menos doloroso. A literatura médica tem levado alguns cirurgiões a retardarem a indicação cirúrgica, entretanto novos trabalhos, inclusive com análise de medicina baseada em evidências, têm demonstrado que a intervenção na primeira semana do início do quadro é a melhor conduta.
The SURGEON 